Atlas der Ultraschalluntersuchung beim Pferd

Autoren

Rolf Berg Dr. med. vet.
Professor
Ross University
School of Veterinary Medicine
PO Box 334, Basseterre
St. Kitts
West Indies
Anatomie Kapitel 1: Kopf; 2: Hals- und Stammskelett; 3.2: Spezielle Regionen der Schultergliedmaμe; 3.4.1.1: Metacarpus palmar; 3.4.1.2: Metatarsus plantar; 3.4.1.3: Oberflächlichen Beugesehne (OBS); 3.4.1.4: Tiefe Beugesehne (TBS); 3.4.1.5: Unterstützungsband der tiefen Beugesehne (TBS); 3.4.1.6: Musculus interosseus medius (MIO); 3.4.1.7: Fesselbeugesehnenscheide und Fesselbeuge; 3.4.2: Fesselgelenk; 3.4.3: Kron- und Hufgelenk; 3.4.4: Bursa podotrochlearis; 4: Brusthöhle: 6.4: Geschlechtsorgane des Hengstes

Hartwig Bostedt Dr. med. vet. Dr. h. c. mult.
Professor
Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der Groß- und Kleintiere mit Tierärztlicher Ambulanz Justus-Liebig-Universität Gießen
Frankfurter Str. 106
35392 Gießen

Klaus-Dieter Budras Dr. med. vet.
em. Professor
Loebellstr. 20
14165 Berlin
Anatomie Kapitel 3.3: Spezielle Regionen der Beckengliedmaμe; 3.4.1.8: Fesselbeugesehnenscheide, Zehenbinde mit Fesselringband; 5.1: Magen und Darm

Johannes Edinger Dr. med. vet.
Assistenz-Professor
Klinik für Pferde
Veterinärmedizinische Universität Wien
Veterinärplatz 1
1210 Wien
Österreich

Anja Fahlberg Dr. med. vet.
Tierärztliche Klinik für Pferde Seeburg
Engelsfelde 1a
14624 Dallgow-Döberitz/OT Seeburg

Andreas Faulstich Dr. med. vet.
Tierärztliche Klinik für Pferde Seeburg
Engelsfelde 1a
14624 Dallgow-Döberitz/OT Seeburg

Sönke von Fehrn Tierarzt
Wiehorn 1
24850 Schuby

Cornelia Fink-Behn Dr. med. vet.
Institut für Veterinär-Anatomie, -Histologie und -Embryologie
Justus-Liebig-Universität Gießen
Frankfurter Str. 98
35392 Gießen

Heidrun Gehlen Dr. med. vet.
Professor, Dipl. ECEIM
Klinik für Pferde
Ludwig-Maximilians-Universität München
Veterinärstr. 13
80539 München

Hartmut Gerhards Dr. med. vet.
Professor
Klinik für Pferde
Ludwig-Maximilians-Universität München
Veterinärstr. 13
80539 München

Peter Siegfried Glatzel Dr. med. vet.
Professor
Jägerndorfer Zeile 35A
12205 Berlin

Sabine Kölle Dr. med. vet.
Professor
Institut für Anatomie, Histologie und Embryologie
Veterinärmedizinische Universität Wien
Veterinärplatz 1
1210 Wien
Österreich
Anatomie Kapitel 6.3: Geschlechtsorgane der Stute

André Lange (†) Dr. med. vet.
Wiehorn 1
24850 Schuby

Doreen Scharner Dr. med. vet.
Chirurgische Tierklinik
Veterinärmedizinische Fakultät
Universität Leipzig
An den Tierkliniken 21
04103 Leipzig

Ahmed Tibary DVM
Professor
Department of Veterinary Clinical Science
College of Vet. Med. Washington State University
Pullmann WA99164-6610
SA

Bettina Wollanke Dr. med. vet., PD
Klinik für Pferde
Ludwig-Maximilians-Universität München
Veterinärstr. 13
80539 München

Abkürzungsverzeichnis

Vorwort

Die verstärkten Zuwendungen in der leistungsorientierten, innovativen tierärztlichen Praxis hin zu anspruchsvollen ergebnisorientierten, klinischen und biotechnischen Verfahren haben den Bedarf nach konzentrierten klinisch-wissenschaftlich fundierten und anwendungsorientierten Darstellungen auf diesen Gebieten geweckt. Insbesondere der vermehrte Einsatz von bildgebenden Verfahren beim Pferd zur Befunderhebung und Absicherung von Diagnosen mithilfe der Sonographie rechtfertigen eine entsprechende Darstellung dieser Technik in ihren Haupteinsatzgebieten.

Dabei gilt es, den Wert dieses zwischenzeitlich ausgereiften, klinisch unbedenklichen und kostengünstigen Untersuchungsverfahrens als ein objektives, reproduzierbares, dokumentationsfähiges und, nach Gegenzeichnung, teilweise auch forensisch nutzbares Hilfsmittel zu kennen.

Daher war es die Absicht, mit diesem Atlas den Ultraschalleinsatz in den wichtigsten Feldern der Pferdeklinik so praxisnah wie möglich zu beschreiben und auch didaktisch soweit aufzuschlüsseln, dass neben den praktisch tätigen Tierärzten auch Studierende ihren Nutzen daraus ziehen können.

Der Fokus wurde auf die chirurgisch-orthopädischen sowie reproduktionsmedizinischen Untersuchungsfelder beim Pferd gerichtet, ohne die Bedeutung der inneren Organe zu vernachlässigen. Hierbei werden die physiologischen Befunde mit abweichenden Diagnosen verglichen, um entsprechende klinische Wertungen und Interventionen zu begründen.

Das Konzept des Buches folgt bei der Gliederung der Kapitel den anatomischen Regionen. Dabei werden zu den einzelnen Untersuchungsbereichen die makro- und mikroanatomischen Gegebenheiten den sonoanatomischen Befunden gegenübergestellt und anhand von konkreten Darstellungen erläutert. In den blau unterlegten Kapitel-Spalten werden die jeweiligen anatomischen Grundlagen in Text und Bild dargestellt. Auf diese Weise ist es dem Nutzer an jeder Stelle möglich, sich mithilfe der ständig präsenten und bekannten anatomischen Gegebenheiten zu orientieren und auch verwirrende Abbildungen und Sachverhalte zuzuordnen.

Zu jedem Abschnitt werden – falls gegeben – die Besonderheiten der Gerätetechnik (Schallköpfe) erwähnt.

Die anatomischen Bezeichnungen wurden nach der international gültigen Nomenklatur entsprechend der Nomina Anatomica Veterinaria vorgenommen, wobei die häufig gebrauchten deutschen Bezeichnungen ebenfalls genannt werden. Außerdem muss darauf hingewiesen werden, dass es ausnahmsweise auch unterschiedliche Auffassungen, insbesondere zwischen den klinischchirurgisch-praktischen und den anatomisch korrekten Bezeichnungen geben kann, die sich aus der anwendungsorientierten »Fach-Umgangssprache« ergeben. Diese sind für den Kliniker besser allgemeinverständlich. Für diesen nomenklatorischen hiatus möchte ich im Voraus um Verständnis bitten. Auch soll darauf hingewiesen werden, dass bei den anatomischen Darstellungen lediglich auf die für die Sonogramme wichtigen Strukturen eingegangen wird. Im Übrigen möchte ich hier auf den »Atlas der Anatomie des Pferdes« (BUDRAS, K.-D., RÖCK, S., 2009, 6., überarbeitete Auflage, Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover) verweisen, in dem die exakten anatomischen Verhältnisse nachgeschlagen werden können.

Für die Mitarbeit an diesem Atlas konnten Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler gewonnen werden, die über ihre Universitäten hinaus als engagierte Fachvertreter mit reicher Lehr- und Praxiserfahrung gelten. Darüber hinaus ist es gelungen, praktisch tätige Kolleginnen und Kollegen als Autoren zu gewinnen, um den direkten Bezug zur täglichen Praxis herzustellen. Allen Mitautoren gebührt in erster Linie mein Dank, dass sie trotz der außergewöhnlichen Belastung – zusätzlich zur täglichen Arbeit – zum Gelingen des Werkes beigetragen haben.

Für die geduldige Zusammenarbeit und das Eingehen auf meine Wünsche sowie die reiche Bildausstattung bin ich der Leiterin des Programmbereiches Veterinärmedizin, Frau Dr. Ulrike Oslage, und ihrer Mitarbeiterin Frau Dr. Simone Bellair sowie den Mitarbeitern der Schlüterschen Verlagsgesellschaft zu Dank verpflichtet.

Berlin, im November 2010
Peter Siegfried Glatzel

Einleitung

PETER SIEGFRIED GLATZEL

Vom Schall zum Bild – physikalische Umsetzungen in Geweben

Die bildgebende Ultraschalltechnik beruht auf dem Impulsechoverfahren. Dabei werden piezoelektrische Kristalle durch hochfrequente Impulse zur Aussendung von mechanischen, gleichfrequenten Schallwellen angeregt und gleichzeitig zum Empfang zurückgeworfener Echos genutzt.

Als Aussendungsfrequenz (f) der Schallwellen (Sinusschwingungen) mit der Maßeinheit Hertz (Hz) gilt die Anzahl der Perioden pro Zeiteinheit, wobei 1 Hz eine Periode pro Sekunde bedeutet. In der Medizin kommen beim bildgebenden Ultraschallverfahren (ab einer Frequenz 20 kHz wird von Ultraschall gesprochen) meist Frequenzbereiche von 2–20 MHz zur Anwendung, also Schall außerhalb des menschlichen Hörvermögens (16–16000 Hz; der Kammerton a’ ist auf 440 Hz/20°C festgelegt). Manche Tiere, z. B. Fledermäuse, können hohe Frequenzen (bis 120 kHz) noch hören.

In elektrische Impulse umgewandelt, werden die gerichteten, stark gebündelten Ultraschallwellen verstärkt und als kurze Impulse in das Objekt hineingesendet. Die durch Schallwellen angeregten Teilchen schwingen in einer bestimmten Anregungsfrequenz um ihre Ruhelage. Dabei findet keine Fortbewegung, sondern ein Energietransport statt. Je nach Gewebe werden die Wellen gedämpft, gestreut, gebrochen, reflektiert oder absorbiert. Der Ultraschall benötigt für seine Ausbreitung, anders als Röntgenstrahlen, ein Transportmedium. Im vorliegenden Thema wird diese Voraussetzung durch die Körpergewebe bzw. -flüssigkeiten gewährleistet. Der Ultraschall wird in der Luft kaum transportiert (Luft blockiert), wogegen Flüssigkeiten die Schallenergie fast ungebremst weiterleiten – genau entgegengesetzt zur Röntgenuntersuchung, bei welcher Luft die Kontraste hervorhebt und Flüssigkeit dieselben verschleiert.

Die Ausbreitung des Schalls erfolgt in Geweben in Form von Longitudinalwellen. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit (v) von Schallwellen ist abhängig von der Dichte und der Elastizität (Impedanz) des zu durchlaufenden Mediums. Dichtere Medien werden dabei schneller durchlaufen als weniger dichte, wobei für Weichgewebe eine durchschnittliche Schallgeschwindigkeit von 1540 m/s angenommen wird. Die daraus resultierende Abwechslung von Verdichtungsphasen, sogenannte Hochdruckzonen (HD), und Verdünnungsphasen, sogenannte Niederdruckzonen (ND), entsprechen einer Periode. Als vollständiger Schwingungszyklus wird dabei der Abstand zwischen zwei Zonen gleicher Schwingungsphasen, welche mit der Wellenlänge (l) umschrieben wird, bezeichnet. l ist dabei abhängig von der Schwingungsfrequenz (f) und der Schallgeschwindigkeit (v) (l = v/f; Impedanz [z] = Dichte [p] · Schallgeschwindigkeit [v]).

An jeder Grenzschicht, Härtedifferenz (Impedanzunterschied) zwischen unterschiedlich »schallharten« Medien (z. B. Haut-, Muskel-, Organparenchym, Knochen), treten den physikalischen Gesetzen der Wellenlehre gemäß Reflexionen auf. Dabei ist der reflektierte Anteil umso höher, je größer der Impedanzunterschied zwischen den Geweben ausfällt.

Beim Durchdringen von Gewebe wird ein Teil der Schallenergie, abhängig von Gewebeart und Schallfrequenz, absorbiert und in Wärme umgewandelt (deshalb gibt es gesetzliche Vorgaben zur Abgabe von Schallenergiemenge in biologische Medien). Diese Energie steht für die Reflexion und damit dem Bildaufbau nicht mehr zur Verfügung. Zur Gewährleistung, dass schädliche Auswirkungen (Hitzeentwicklung) durch die Schallwellen beim bildgebenden Ultraschallverfahren auf die beschallten Gewebe vernachlässigbar sind, werden lediglich 0,1 % der Zeit für die Aussendung der Schallwellen vom Schallkopf verwendet, wogegen 99,9 % der Zeit auf Empfang (hören) geschaltet wird. Es erfolgt ein stetiger Wechsel von Senden und Empfangen, wobei das Verhältnis von Impulsdauer zu Impulsintervall als Tastverhältnis bezeichnet wird. Dies ist der Hauptunterschied zum therapeutischen Ultraschall, bei welchem durch kontinuierliche Aussendung von Wellen Wärme in den Geweben erzeugt wird.

Die Absorption erhöht sich in Weichgeweben linear zur Zunahme der verwendeten Frequenz, d. h., hohe Frequenzen bedingen eine starke Absorption und damit geringere Eindringtiefe der Schallwellen, niedere Frequenzen entsprechend das Gegenteil.

Die Intensität von Echos, das Verhältnis zwischen emittierter und reflektierter Energie wird nach den Fresnelschen Gleichungen in einem Rechner verarbeitet und auf dem Bildschirm in verschiedenen Grauschattierungen, die von weiß (starkes Echo) bis schwarz (kein Echo) reichen, dargestellt. Es gibt deshalb für Flüssigkeit oder Luft aufgrund fehlender Impedanzdifferenz keine Reflexion (schwarz), dagegen werden Umhüllungen, z. B. Follikelwand, oder gasgefüllte Darmteile als deutliche Weißfelder (hohe Impedanzunterschiede) sichtbar. Dasselbe gilt für Grenzflächen, z. B. Muskel (1,66 [g/cm² · sec]) zu Knochen (6,2 [g/cm² · sec]) oder Fettgewebe (1,39 [g/cm² · sec]) und gasgefüllten Darmabschnitten, Luft (41,3 · 10n⁻³³ [g/cm² · sec]). Dasselbe Phänomen wird bei einer schlechten Ankopplung durch zu wenig Kontaktgel bzw. Wasservorlauf zwischen Schallkopf und Unterlage, z. B. Haut oder Darmwand, in weißen Streifen sichtbar. Da die Impedanz von Wasser bzw. Kontaktgel mit etwa 1496 (g/cm² · sec) ungefähr vergleichbare Werte mit den meisten Körpergeweben aufweist, werden störende Echos vermieden. Die Kristalle dienen somit gleichzeitig als Schallsender wie auch als Schallempfänger und werden im Schallkopf als Ultraschallumwandler, Transducer oder Applikator bezeichnet.

Zu unterscheiden sind dabei verschiedene Verfahren: das eindimensionale A-Scan-Verfahren (A = amplitudenmoduliert) und das zweidimensionale B-Scan-Verfahren (B = brightness = Helligkeit), des Weiteren Compound- und Echtzeitverfahren, die Varianten des B-Scan-Verfahrens darstellen. Die M-Mode-Darstellung ist eine Technik zur Bewegungsmessung z. B. in der Kardiologie. Eine weitere häufig eingesetzte Darstellungsform ist der M- oder TM-Mode ([time] motion). Dabei wird ein Strahl bei einer hohen Impulswiederholungsfrequenz (1000–5000/s) eingesetzt. Die Amplitude des Signals wird auf der vertikalen Achse dargestellt. Die von den hintereinanderliegenden Impulsen erzeugten Echozüge sind auf der horizontalen Achse gegeneinander verschoben. Diese Achse stellt also die Zeitachse dar. Bewegungen des Gewebes bzw. der untersuchten Strukturen haben Unterschiede in den einzelnen Impulsechos zur Folge, es lassen sich Bewegungsabläufe von Organen eindimensional darstellen. Die M-Mode-Darstellung ist häufig mit dem B- bzw. 2D-Mode gekoppelt. Ihre Hauptanwendung findet diese Untersuchungsmethode in der Kardiologie, um Bewegungen einzelner Herzmuskelbereiche und der Herzklappen genauer untersuchen zu können. Die zeitliche Auflösung dieses Modus ist bestimmt durch die maximale Wiederholrate der Schallimpulse und beträgt schon bei 20 cm Tiefe über 3 kHz. Die Darstellung der Echos im A-Scan-Modus erfolgt durch einen Lichtpunkt gleichbleibender Helligkeit, wobei die empfangenen Echos den Lichtpunkt von seiner Basislinie ablenken. Die Ablenkungsamplitude entspricht dabei der Intensität der Echos, der Abstand der Auslenkung des Lichtpunktes entspricht dem Abstand der echogebenden Struktur vom Sender. Dieses Verfahren findet z. B. in der Fremdkörperdiagnostik der Ophthalmologie Anwendung.

Die B-Bild-Methode wird beispielsweise bei der Bestimmung der Lage, Form und Größe von parenchymatösen Organen, der Erkennung von Stauungen und Steinbildungen, bei der Tumorsuche und -differenzierung, für die überwachung von Transplantaten sowie bei gynäkologischen Untersuchungen eingesetzt. Im Gegensatz zum A-Scan-Verfahren wird beim B-Scan-Verfahren die Intensität des Echos nicht durch die Höhe der Ablenkungsamplitude wiedergegeben, sondern in verschiedene Helligkeitsstufen des Lichtpunktes umgesetzt. Dadurch wird zum einen die Feststellung der Tiefe einer echogebenden Struktur in einem Medium ermöglicht, zum anderen kann auch die Echoverteilung einer Vielzahl von Bildzeilen nebeneinanderliegender Echomuster in virtuelle Schnittflächen einer der untersuchten Körperregion dargestellt werden. Es entsteht ein zweidimensionales Schnittbild in der »Scanebene« (Tomogramm). Dabei wird die Feindarstellung durch das Auflösungsvermögen begrenzt. Höhere Frequenzen erlauben zwar eine bessere Auflösung, aber mit zunehmender Frequenz nimmt die Dämpfung der Schallwellen in Geweben zu, sodass man zu einem Kompromiss zwischen Eindringtiefe und Auflösungsvermögen gezwungen ist. Es gilt die Faustregel: Je geringer die Schallfrequenz, desto größer die Eindringtiefe bei gleichzeitigem proportionalem Verlust an Bildschärfe (Detailauflösung); und je höher die Frequenz, umso geringer die Eindringtiefe bei besserer Bildauflösung.

M-Mode (motion mode) wird in der Herzdarstellung eingesetzt. Diese Technik erlaubt genauere Beobachtungen von Herzaktionen und Klappenbewegungen. Sie entsteht durch einen direkt in die fragliche Körperregion geschickten Schallstrahl. Das Bild wird dann als Zeitfunktion des dünnen reflektierten Ultraschallstrahls über eine Horizontalachse erzeugt.

Der Schallkopf, Scanner oder Transducer ist der vom Untersucher geführte Geräteteil, in welchem die piezoelektrischen Kristalle, die sowohl als Sender als auch als Empfänger fungieren, eingebaut sind. Ein mechanischer Sector-Array-Transducer beinhaltet ein bis drei Kristalle, welche vor der Öffnung zumeist an der Spitze des Gerätes hin und her schwingen oder um ein Sektorbild kreisen, wie um ein sich öffnendes Dreieck. Sektorscanner benötigen nur eine geringe Auflagefläche (footprint) im Patientengewebe, um ein Übersichtsbild zu erzeugen. Sie werden insbesondere für transkutane Aufnahmen, bei Führung in der Faust oder bei transvaginalen Untersuchungen bzw. für Follikelpunktionseinrichtungen in der Gynäkologie eingesetzt. Für fast alle anderen Anwendungsgebiete, insbesondere in der beim Großtier transrektal vorgenommenen Ovar- und Trächtigkeitsdiagnostik, werden die ca. fingerlangen, unter der Hand geborgen zu führenden Linearscanner mit seitlicher Abstrahlung verwendet. Diese erzeugen ein rektanguläres Schallbild.

Neben mechanischen Schallköpfen wie Parallel- und Sektorscanner, bei denen die Schallimpulse parallel oder radiär ausgesendet werden und damit entsprechend aufgebaute Bilder erzeugen, werden elektronische Transducer verwendet, bei denen die Ultraschallimpulse mehrerer kleiner nebeneinanderliegender Kristalle elektronisch gesteuert werden. Die Anordnung der Kristalle entscheidet dann über seine Funktion als Convex- oder Curved-Array- bzw. Linear-Array-Scanner, was prinzipiell wieder einem Sektor- bzw. Linearscanner entspricht.

Es sollte hier auch angemerkt werden, dass mechanische Scannertypen auf fixe Frequenzen, z. B. 5 MHz, und damit auf eine Eindringtiefe von ca. 7 cm festgelegt sind, wogegen »elektronische Array-Transducer« mit konvexer oder gerader und flacher Abstrahlungsfläche flexible, automatisch einstellbare Breitbandfrequenzen, z. B. 3–9 MHz, aufweisen, sodass auch während einer Untersuchung entsprechende Einstellungen in Schärfe oder Tiefe möglich sind.

Die Interpretation von Ultraschallbildern erfordert ein besonderes Vorstellungsvermögen, weil der Mensch im Allgemeinen im Erkennen der anatomischen Verhältnisse in Querschnittsbildern nicht sehr geübt ist. Außerdem müssen bei der Interpretation der aufgenommenen Bilder verfälschende Artefakte berücksichtigt werden. Die Entstehung von Artefakten ist auf Diskrepanzen zwischen idealisierten Annahmen der Bildverarbeitung und wellenmechanischen Gegebenheiten zurückzuführen. Lediglich Schallwellen, die schräg auf eine absolut glatte Fläche auftreffen, würden vollständig abgelenkt und ergäben kein Echosignal. In den verschiedenen Gewebetypen handelt es sich jedoch stets um »raue« und unebene Grenzschichten, sodass auch bei schrägem Auftreffen immer ein Teil der Wellen reflektiert wird. Die höchste Echogenität weisen Schallwellen an einer Stelle auf, an der sie senkrecht auf eine Struktur treffen, wie z. B. an der Vorder- und Rückwand einer Blase, wodurch eine intensive Reflexion entsteht, welche sich im Bild als eine sehr helle und schmale Linie darstellt. Treffen die Schallwellen schräg beispielsweise auf eine Follikel-wand, kommt es nur zu einer Teilreflexion, während der Rest der Wellen gestreut wird, die Blasenwand wird etwas dunkler und ist somit weniger echointensiv. Bei tangentialem Auftreffen kommt es zu einer fast vollständigen Ablenkung der Schallwellen, sodass kaum noch Echosignale die Sonde erreichen. Von der Stelle der Streuung geht daher ein schmaler, sich gelegentlich konisch verbreitender Schallschatten in die Tiefe und zum unteren Rand des Bildschirms. Strukturen hinter flüssigkeitsgefüllten Blasen werden durch Echoverstärkungen aufgehellt widergespiegelt, sie erscheinen deshalb scheinbar zelldichter, wobei der Bereich der Bildaufhellung der Tiefe der Flüssigkeitsansammlung entspricht.

Wiederholungsechos: Abwechselnd breiten sich echoreiche mit echoarmen schwarz-grau-weißen Steifen parallel zur Schallkopfauflagefläche in das Gewebe hinein mit gleicher Textur, aber abnehmender Intensität aus.

Ursachen: Schlechte Transducer-Ankopplung, Grenzfläche zwischen Organen, die durch Gas getrennt werden.

Distale Schallverstärkung: Werden Strukturen hinter flüssigkeitsgefüllten Blasen dargestellt, kommt es in diesen Bereichen zu Echoverstärkungen, die sich in Form von Bildaufhellungen widerspiegeln.

Ursache: Ultraschallwellen, welche Flüssigkeiten durchdringen, treffen mit höherer Energie auf tiefer liegende Strukturen als Wellen, die vorher grenzschichtenreiche Gewebe durchdrungen und deshalb an Energie verloren haben bzw. abgelenkt wurden. Als Resultat erscheinen hinter flüssigkeitsgefüllten Strukturen Gewebe scheinbar zelldichter, wobei der Grad der Bildaufhellung der Tiefe der Flüssigkeitsansammlung entspricht.

Distale Schalldämpfung /-auslöschung: Grenzflächen mit hohen Impedanzunterschieden werfen fast alle Schallimpulse zurück, tiefer liegende Strukturen sind nicht darstellbar, es entsteht eine echofreie Zone.

Ursachen: Harte Strukturen, fehlerhafte Schallkopfführung (Finger des Untersuchers), Zystenrandschatten.

Rauschen: Viele kleine, regelmäßig verteilte helle Gebilde, welche »echte Strukturen« überlagern.

Ursache: Fehlerhafte Geräteeinstellung (Signalverstärkung überhöht).

Doppelbilder: Flüssigkeitsgefüllte Blasen können als akustische Linsen Schallwellen beugen bzw. brechen und auf gleicher Höhe ein Doppelbild neben dem »Original« erzeugen.

Ursache: Verdrehte Schallkopfführung.

Resonanz-, Ring-down-, Kometenschweifartefakte: Mehrfachreflexionen, mitten im Bild auftretende helle, in Schallausbreitungsrichtung beieinanderliegende Echostreifen.

Ursachen: Schallschatten hinter spiegelnden, z. B. metallischen Strukturen oder bei großen Impedanzunterschieden, z. B. Weichteilkalzifikationen, ständiges Zurückwerfen des ankommenden Schallstrahls.

Nebenkeulen-, Schichtdickenartefakt: In echoleeren bzw. -armen Räumen (Zysten) werden bogenförmige Echos vorgetäuscht.

Ursache: Liegt die Grenze zwischen soliden Medien und echofreien Flüssigkeiten schräg zur Schallachse, kommt es zu Streuungen des Schalls und die Reflexionen werden ungleichzeitig. Diese Echos haben ihren Ursprung im angrenzenden soliden Gewebe.

Mit jedem Gerät kann und muss man sich einarbeiten, die beste Darstellung und Auflösung nützt nur, wenn sie interpretiert werden kann. Wenn man sich an einem einfachen Gerät eingearbeitet hat, kann es Schwierigkeiten bereiten, die Ergebnisse eines neuen, moderneren Gerätes mit besserer Auflösung und mehr Graustufen zu interpretieren und das Bild wird zunächst oft als »schlechter« empfunden. Bedingt durch physikalische, technische und physiologische Faktoren werden der Bildbeurteilung in der Ultraschalluntersuchung insbesondere durch das menschliche Auge Grenzen gesetzt. Dieses vermag nur etwa bis zu 25 verschiedene Grautöne im Gegensatz zu 256 verschiedenen durch computergestützte Graustufenanalyse (GSA) zu differenzieren. Zum anderen kann nur eine begrenzte Anzahl von Bildern pro Zeiteinheit wahrgenommen werden. Daher bietet eine objektive computergestützte GSA-Aufbereitung erhobener Befunde und Daten die Möglichkeit zur Erweiterung der Auswertung ultrasonographischer Daten und damit verbesserter Diagnostik. Dieser Vorgang wird umgangssprachlich als »Pixelanalyse« bezeichnet.

Diese kurze Einleitung in die Ultraschallanalyse wird im jeweiligen Abschnitt durch spezifische Erläuterungen ergänzt.

Während der letzten Handgriffe zu diesem Buch ist unser Mitautor, Kollege und leidenschaftlicher sowie begnadeter Tierarzt Dr. André Lange plötzlich verstorben.
Meinem früheren Mitarbeiter möchte ich dankbar dieses Werk widmen.

Peter Siegfried Glatzel

1 Kopf

BETTINA WOLLANKE, HARTMUT GERHARDS

Der Augapfel, Bulbus oculi, des Pferdes ist rostrokaudal abgeplattet und liegt in der Orbita. Die Schutz- und Bewegungsorgane umfassen die Augenmuskelpyramide mit den quergestreiften äußeren Augenmuskeln samt Augenmuskelnerven und Periorbita, die Augenlider mit Konjunktiva und Konjunktivalsack sowie den Tränenapparat.

Augapfel, Bulbus oculi, im Meridionalschnitt mit Einblick in den temporalen Anteil des rechten Auges.

1 = Sclera; 2 = Cornea; 3 = Iris; 4 = Pupille; 5 = Linse; 6 = Pars caeca retinae; 6′ = Pars optica retinae; 7 = Choroidea; 8 = Discus n. optici; 9 = N. opticus; 10 = A. ophthalmica ext.; 11 = A. ophthalmica int.; 12 = Glaskörper; 13 = Tapetum lucidum; 14 = Traubenkörner; 15 = Corpus ciliare.

 

Die equine Orbita wird von den Ossa frontale, lacrimale, zygomaticum, temporale, sphenoidale, palatinum und maxillare gebildet. Anterior am Augapfel liegt der transparente und unpigmentierte Teil der äußeren Augenhaut (Sklera), die Kornea. Diese ist ca. 0,6 mm stark und normalerweise avaskulär. Sie reagiert heftig auf Verletzungen und Wunden heilen nur langsam. Die fibröse Sklera ist in der Gegend des posterioren Augapfels am stärksten (ca. 2 mm), nimmt dann auf 0,4 mm in Äquatornähe ab, um an der Verbindung mit der Kornea (Limbus corneae) wieder auf 1,3 mm anzuwachsen. In den posterioren 2/3 des Auges ist die Sklera mit einer vaskulären und pigmentierten Schicht, der Choroidea, ausgekleidet. Zwischen Choroidea und Glaskörper befindet sich die Retina, die die Photorezeptoren enthält.

Da der Pferdekopf relativ wenig Weichteilgewebe aufweist und große Teile des knöchernen Schädels nur von einer sehr dünnen Muskelschicht, Unterhaut und Haut bedeckt sind, sind die Möglichkeiten für eine Ultraschalluntersuchung in dieser Region begrenzt. Auch die pneumatisierten Nasennebenhöhlen sind einer Ultraschalluntersuchung kaum zugänglich. Strukturen, bei denen eine Ultraschalluntersuchung sehr hilfreich sein kann, sind die Bulbi oculi mit Adnexen. Bei bestimmten Fragestellungen kann (seltener) auch eine Indikation für die sonographische Untersuchung von z. B. Kiefergelenk, Blutgefäßen, Kaumuskulatur, Lymphknoten, Speicheldrüsen und Umfangsvermehrungen unbekannter Ursache vorhanden sein.

1.1Augen (Bulbi oculi)

Darstellung und Beurteilung der Augäpfel sind einfach, wenn die makroskopische Anatomie des Auges geläufig ist. Normalerweise ist für die Ultraschalluntersuchung der Augen keine Sedierung der Pferde erforderlich. Die Untersuchung erfolgt in der Regel transpalpebral. Dabei ist es ausreichend, wenn die Lider etwas mit Ultraschallgel benetzt werden. Eine Rasur ist im Allgemeinen nicht nötig.

Gut geeignet für die Ultraschalluntersuchung des Pferdeauges sind 7,5- bis 12-MHz-Linearschallköpfe bei einer Eindringtiefe von etwa 5 cm. Für bestimmte Fragestellungen eignen sich jedoch auch Sektorschallköpfe. Mit 5-MHz-Schallköpfen ist lediglich eine grob orientierende Darstellung des Auges möglich, mit der nur sehr gravierende Veränderungen erkannt werden können. Schallköpfe mit 7,5 MHz bieten hingegen eine relativ gute Auflösung der Strukturen des Augapfels. Wenn eine detaillierte Untersuchung der vorderen Augenkammer, des Kammerwinkels oder der Hornhaut erfolgen soll, ist ein Schallkopf mit 10 MHz oder sogar 12 MHz vorteilhaft. Überwiegend wird der Schallkopf in horizontaler, manchmal ergänzend auch in vertikaler Position auf das Lid aufgesetzt. Um eine Übersicht des Augapfels zu erhalten, sollte versucht werden, den Nervus opticus mit anzuschneiden. Dann ist ein gut beurteilbares Bild des Augapfels vorhanden. Für spezielle Fragestellungen und Veränderungen, die sich nur in besonderen Schnittebenen darstellen lassen, muss die Schallkopfposition entsprechend verändert werden.

Um retrobulbär liegende raumfordernde Prozesse darzustellen, sind 5- bis 7,5-MHz-Schallköpfe geeignet. Dort können Tumoren, seltener auch Hämatome, Fremdkörper oder Abszesse lokalisiert sein. Die Eindringtiefe muss hier größer sein als bei der Sonographie des Bulbus selbst, sodass die knöcherne Orbita mit ins Bild kommt.

Abb. 1.1-1: Gesundes Pferdeauge. Die Pupille befindet sich in Miosis, sonst würde sich die Begrenzung der vorderen Linsenkapsel nicht so gut darstellen (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

GK = Glaskörperraum; HE = Hornhautendothel; HH = Hornhaut; I = Iris; L = Linse; LRFL = Linsenrückfläche; NO = Nervus opticus; TK = Traubenkörner.

Abb. 1.1-2: Gesundes Pferdeauge. Die Pupille ist weiter als in Abb. 1.1-1, daher ist die Linsenvorderfläche nicht gut zu erkennen. Für die Messung des Augapfel-Durchmessers muss die Linsenrückfläche wie in diesem Bild dargestellt sein und die Messung senkrecht dazu erfolgen. Für die obere Messmarkierung kann der Übergang von der Bindehaut zur Hornhaut verwendet werden. Dies wäre im Grunde für den Durchmesser des Augapfels korrekter. Der Übergang ist jedoch nicht immer gut erkennbar und sicherer ist es daher, das Hornhautendothel als oberen Messpunkt zu verwenden. Es sollte dann nur einheitlich – und insbesondere im Seitenvergleich der Bulbi eines Pferdes – immer das Hornhautendothel für den einen Messpunkt verwendet werden. Die zweite Messmarkierung erfolgt am Übergang vom Glaskörper zum Augenhintergrund im Bereich des Nervus opticus (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

HE = Hornhautendothel; LRFL = Linsenrückfläche; NO = Nervus opticus; Distanz +…* = 35 mm

Abb. 1.1-3: Beginnende Katarakt. Die Linsenvorderfläche stellt sich – als Hinweis auf eine beginnende Linsentrübung – unphysiologisch echogen dar (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

LRFL = Linsenrückfläche; LVFL = Linsenvorderfläche.

Abb. 1.1-4: Fortgeschrittene Katarakt. Die äußere Begrenzung der Linse ist zirkulär auf einen Blick erkennbar. Die vermehrte Echogenität ist unphysiologisch und zeigt eine Katarakt an (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

GK = Glaskörperraum; HE = Hornhautendothel; I = Iris; L = Linse; NO = Nervus opticus; TK = Traubenkörner.

Spezielle Ultraschalltechniken wie z. B. die 3D-Sonographie sind in der Ophthalmologie prinzipiell möglich, bleiben jedoch aus Kostengründen bisher einzelnen Kliniken vorbehalten und sind eher von wissenschaftlichem Interesse. Das Gleiche gilt für die Ultraschalluntersuchung mittels auf die Hornhaut aufzusetzenden Schallkopfs (z. B. Teknar Ophthasonic Image 2000, 10-MHz-Sektorscanner) und besonders für die Ultraschall-Biomikroskopie, die wegen der geringen Eindringtiefe für das Pferdeauge ohnehin nur bedingt geeignet ist. Die Doppler-Untersuchung ist in der Pferdeophthalmologie bisher ebenfalls nicht praxisrelevant.

Indikationen für die Ultraschalluntersuchung des Augapfels sind Trübungen von Hornhaut, vorderer Augenkammer, Linse oder Glaskörper, um die jeweils dahinter liegenden und nicht mehr einsehbaren Strukturen ultrasonographisch darzustellen. Größenmessungen können auch bei Augen ohne Medientrübungen indiziert sein, um z. B. im Seitenvergleich eine Vergrößerung oder Atrophie eines Augapfels nachzuweisen und differenzialdiagnostisch von Lageveränderungen des Bulbus zu unterscheiden. So kann beispielsweise eine Orbitafraktur mit Einsinken des Bulbus wie eine Atrophie aussehen und raumfordernde Prozesse hinter dem Auge mit Protrusio bulbi können einen Hydrophthalmus vortäuschen.

Weitere Indikationen sind z. B. die Differenzierung zwischen Irisoder Traubenkornzysten und einem intraokularen Melanom oder die Beurteilung des Auges nach einem Trauma, wenn das Augeninnere infolge von Hornhauttrübungen oder intraokularen Blutungen nicht mehr einsehbar ist. In diesen Situationen trägt die Ultraschalluntersuchung wesentlich zur Entscheidung bei, ob versucht werden sollte, den Augapfel zu erhalten, oder ob der Rat zur Bulbusexstirpation erteilt wird.

Normalbefunde und pathologische Veränderungen bei der Ultraschalluntersuchung des Pferdeauges werden im Folgenden anhand verschiedener Bilder beispielhaft erläutert (Abb. 1.1-1 bis 1.1-18).

GK = Glaskörperraum; HE = Hornhautendothel; I = Iris; L = Linse TK = Traubenkörner; VAK = vordere Augenkammer.

Abb. 1.1-5A: Katarakt, Bulbusatrophie. Die Linse stellt sich als Hinweis auf eine mature Katarakt mit hypermaturen vakuolenartigen Bereichen im Zentrum insgesamt sehr echogen dar. Die Traubenkörner befinden sich im Zentrum der vorderen Linsenkapsel als Hinweis auf eine Miosis. Der Abstand zwischen Hornhautendothel und Linse sowie zwischen Linse und Augenhintergrund ist jeweils auffallend klein und weist auch ohne Messung des Augapfel-Durchmessers auf eine deutliche Bulbusatrophie hin. Die Linse scheint die Iris etwas nach unten in den Glaskörperraum zu ziehen, was für eine hintere Synechie und eine Subluxation der Linse spricht (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

Abb. 1.1-5B: Hintere Synechie, Luxatio lentis posterior, Katarakt. Im Vergleich mit Abb. 1.1-5A ist die Linsenluxation hier noch deutlicher erkennbar. Die Iris wird durch die hintere Synechie mit der Linse in den Glaskörperraum hineingezogen. Die vordere Augenkammer ist auffallend tief und die Bulbusatrophie weniger ausgeprägt als in Abb. 1.1-5A (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

Abb. 1.1-6A: Katarakt, Ablatio retinae. Die äußere Begrenzung der Linse ist zirkulär auffallend echogen als Hinweis auf eine Katarakt. Im Glaskörperraum ist die abgelöste Netzhaut in der typischen »mövenflügelförmigen« Konfiguration zu sehen, die dadurch entsteht, dass die Fixierung der Netzhaut im Bereich der Ora serrata und im Bereich der Eintrittstelle des Sehnerven am stabilsten ist und sie dort auch bei flächigen Ablösungen häufig haften bleibt (siehe Abb. 1.1-6B) (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

Abb. 1.1-6B: Miosis, Katarakt, Ablatio retinae. Auf diesem Bild sind im Zentrum der Linsenvorderfläche die Traubenkörner zu erkennen als Hinweis auf eine Miosis. Die Linse weist wie in Abb. 1.1-6A eine Katarakt auf. Im Glaskörperraum ist neben weniger echogenen Einlagerungen (vermutlich Entzündungsprodukten) auch eine Netzhautablösung zu sehen, die nicht ganz so klassisch aussieht wie in Abb. 1.1-6A, die jedoch durch die deutliche Echogenität und den Kontakt zum Augenhintergrund im Bereich des Discus nervi optici recht eindeutig als solche identifiziert werden kann. Auffallend sind auf diesem Bild auch die abgeflachte vordere Augenkammer und die Bulbusatrophie (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

GK = Glaskörperraum; HE = Hornhautendothel; L = Linse; NO = Nervus opticus; R = Retina; TK = Traubenkörner.
DNo = Discus n. optici; n = nasal; nsR = neurosensorische Retina; PbR = Pigmentblatt der Retina; t = temporal; UssR = Umschlagstelle der Retina.

Abb. 1.1-6C: Funduskopisches Bild: Ablatio retinae. Auch bei vollständiger Ablösung der Netzhaut und Erblindung des Auges bleibt die Netzhaut oft sowohl am Rand des Discus nervi optici als auch an der Ora serrata (nicht einsehbar) fixiert. Dadurch flottiert die Netzhaut im Glaskörper, ist jedoch rostral zirkulär an den Ora serrata und kaudal am Discus nervi optici fixiert und es entsteht das charakteristische Ultraschallbild. Auf diesem Bild ist die Netzhaut (neurosensorische Retina) im dorsalen Bereich jedoch komplett abgelöst und nach ventral umgeschlagen. Lediglich am Discus n. optici ist die Netzhaut noch fixiert. Dadurch ist der Augenhintergrund (Pigmentblatt der Retina) oberhalb der Sehnervenscheibe klar einsehbar.

Abb. 1.1-7A: Luxatio lentis posterior, Katarakt. Es sind eine Katarakt, eine auffallend tiefe vordere Augenkammer und im Bereich des Pupillensaums eine hintere Synechie erkennbar. (Beachte: die Bändertrübungen in der Hornhaut werfen Schatten auf die relativ weit entfernt liegende Iris.)

Abb. 1.1-7B: Ultraschallbild zu Abb. 1.1-7A. Die vordere Augenkammer ist auffallend tief und die Iris liegt horizontal, da sie nicht mehr durch die Linse in ihrer physiologischen Position gehalten wird. Die Linse, die sich im Ultraschallbild sehr echogen darstellt, befindet sich im Glaskörperraum. Im Bild unterhalb der Linse sind im Glaskörperraum zudem vermehrt echogene und im laufenden Ultraschallbild flottierende Strukturen (Entzündungsprodukte) zu sehen (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

E = Entzündungsprodukte; GK = Glaskörperraum; I = Iris; L = Linse; VAK = vordere Augenkammer.

Abb. 1.1-8A: Luxatio lentis anterior und beginnende Katarakt.

Abb. 1.1-8B: Ultraschallbild zu Abb. 1.1-8A. Die Linse befindet sich in der vorderen Augenkammer und liegt unmittelbar dem Endothel an. Die Linse weist zudem eine geringgradig vermehrte Echogenität als Hinweis auf die beginnende Trübung auf und die zwiebelschalenartige Struktur der Linse ist hier zu erahnen (Linear-Schallkopf, 10 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 3 cm.

HE = Hornhautendothel; I = Iris; L = Linse.

Abb. 1.1-9: Luxatio lentis anterior nach Trauma. Die Linse liegt vor der Iris im Kammerwinkel und von innen sowohl der Hornhaut als auch der Sklera an. Sie hat sich zwischen den Ziliarkörper und die Sklera geschoben und dabei den Kammerwinkel zerstört (Linear-Schallkopf, 12 MHz).

GK = Glaskörperraum; I = Iris; L = Linse; VAK = vordere Augenkammer; Z = Ziliarkörper.

Abb. 1.1-10A: Aphakie, Glaukom. Aphakes Auge aus Abb. 1.1-9 zwei Jahre post operationem (Phakoemulsifikation). Durch das Trauma mit Verletzung des Kammerwinkels ist ein Glaukom entstanden. Es besteht ein geringgradiges Hornhautödem, der Reflex der Linsenrückfläche fehlt und der Augapfel ist infolge der Druckerhöhung größer geworden (beginnender Hydrophthalmus). Die Messung der Augapfel-Durchmesser ergibt eine Seitendifferenz von 3,5 mm (siehe Abb. 1.1-10B) (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

Distanz +…* = 39,3 mm

Abb. 1.1-10B: Gesundes Partnerauge zu Abb. 1.1-10A. Die Hornhaut ist geringfügig dünner und der Augapfel hat einen um 3,5 mm geringeren Durchmesser (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

HE = Hornhautendothel; HH = Hornhaut; LRFL = Linsenrückfläche; NO = Nervus opticus; Distanz +…* = 35,8 mm.

Abb. 1.1-11A: Chronische equine rezidivierende Uveitis (ERU) mit Bulbusatrophie, Katarakt und GK-Veränderungen. Der Bulbus oculi ist sehr hypoton (gerade Linie des Hornhautendothels bei Aufsetzen des Schallkopfes durch Nachgeben der Hornhaut; vgl. Abb. 1.1-11B). Die vordere Augenkammer ist deutlich abgeflacht und die Traubenkörner berühren bei der Ultraschalluntersuchung das Hornhautendothel. Um eine intraokulare Blutung nach der Ultraschalluntersuchung durch mechanische Irritation der Traubenkörner zu vermeiden, muss der Schallkopf sehr vorsichtig auf das Lid aufgesetzt werden. Die im Ultraschall auffallend echogene Linse weist eine mature Katarakt auf und im Glaskörper sind pathologische Einlagerungen (Entzündungsprodukte, z. T. membranartig) erkennbar. Differenzialdiagnostisch muss an eine Ablatio retinae gedacht werden, die jedoch typischerweise stärker echogen wäre als die Entzündungsprodukte und im Bereich des Discus nervi optici Kontakt zum Augenhintergrund hätte. Der Bulbusdurchmesser ist etwa 0,5 cm geringer als der des gesunden Partnerauges aus Abb. 1.1-11B (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

Distanz +…* = 36,2 mm.

Abb. 1.1-11B: Gesundes Partnerauge zu Abb. 1.1-11A. Die Linsenvorderfläche ist gut auszumachen, da eine Miosis besteht und die Iris flächig der Linsenvorderfläche aufliegt.

E = Entzündungsprodukte; GK = Glaskörperraum; HE = Hornhautendothel; I = Iris; L = Linse; LRFL = Linsenrückfläche; NO = Nervus opticus; TK = Traubenkörner; Distanz +…* = 41,9 mm.

Abb. 1.1-12A: Perforierende Hornhautverletzung und Hyphäma. Es besteht eine große Bulbusruptur im Bereich des dorsalen Limbus. Aus der Rupturstelle treten Glaskörper und Uveagewebe hervor. Die ödematöse Hornhauttrübung und ein ausgeprägtes Hyphäma verwehren den Blick auf die Strukturen des Augeninneren.

BVAK = Blut in der vorderen Augenkammer (Hyphäma); GK = Glaskörperraum; NO = Nervus opticus; SRB = subretinale Blutungen; VAK = vordere Augenkammer.

BVAK = Blut in der vorderen Augenkammer (Hyphäma); GK = Glaskörperraum; NO = Nervus opticus; SRB = subretinale Blutungen; VAK = vordere Augenkammer.

Abb. 1.1-12C: Auge eines weiteren Pferdes nach erheblichem Bulbustrauma. Wie in Abb. 1.1-12B ist mittels Ultraschall keine Linse mehr darstellbar und es bestehen markante subretinale Blutungen (Linear-Schallkopf, 7,5 MHz).

Abb. 1.1-12B: Ultraschallbild zu Abb. 1.1-12A. Das Hyphäma ist gut erkennbar, die Linse ist nicht mehr darstellbar und es bestehen deutliche subretinale Blutungen. Die Prognose für die Wiederherstellung der Sehfähigkeit ist somit infaust und die Prognose für den Bulbuserhalt als vorsichtig einzuschätzen. In jedem Fall ist nach operativer Versorgung der Verletzung mit einer hochgradigen Bulbusatrophie zu rechnen. Deshalb wäre zu raten, den verletzten Augapfel zu entnehmen (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

Abb. 1.1-12D: Präparat des Auges aus Abb. 1.1-12A, B mit den ultrasonographisch dargestellten subretinalen Blutungen.

Abb. 1.1-13A: Hyphäma nach stumpfem Trauma. Es besteht zudem eine unregelmäßige rauchige und im Bereich des Hyphämas z. T. milchige Hornhauttrübung. Die Strukturen des Augeninneren sind für eine Beurteilung nicht ausreichend einsehbar.

BVAK = Blut in der vorderen Augenkammer; GK = Glaskörperraum; HE = Hornhautendothel; L = Linse.

BVAK = Blut in der vorderen Augenkammer; GK = Glaskörperraum; HE = Hornhautendothel; L = Linse.

Abb. 1.1-13B: Ultraschallbild zu Abb. 1.1-13A. Neben dem Hyphäma ist zu sehen, dass die Linse sich zwar noch in ihrer physiologischen Position befindet, jedoch an der Rückfläche eine vermehrte Echogenität aufweist. Hinter der Linse ist noch eine kleine Glaskörpereinlagerung erkennbar, sonst zeigt der bei der geringen Eindringtiefe (3 cm) dargestellte Glaskörperraum ein physiologisches Bild. Ein Therapieversuch mit Entfernung des Hyphämas wäre für den Bulbuserhalt indiziert. Es ist jedoch zu befürchten, dass im Laufe der Zeit eine mature Katarakt entsteht (Linear-Schallkopf, 12 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 3 cm.

Abb. 1.1-14A: Unregelmäßige rauchige Hornhauttrübung, limbale Gefäßeinsprossung dorsotemporal, etwas Blut in der vorderen Augenkammer und »Napfkucheniris« infolge zirkulärer hinterer Synechie bei equiner rezidivierender Uveitis (ERU) (Blutung vermutlich Folge nach stumpfem Trauma bei Visus-verlust). Trotz der getrübten Hornhaut ist eine beginnende Katarakt noch andeutungsweise sichtbar.

Abb. 1.1-14B: Ultraschallbild zu Abb. 1.1-14A. Zusätzlich zu der zirkulären hinteren Synechie und Vorwölbung des Irisgewebes mit dem Kammerwasser-gefüllten Raum zwischen Iris und Linse (Stern) ist die beginnende Katarakt gut erkennbar: Die äußere Linsenbegrenzung ist zirkulär auffallend echogen. Die Hornhaut erscheint in den getrübten Arealen etwas verdickt (Linear-Schallkopf, 12 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 2 cm.

HE = Hornhautendothel; HH = Hornhaut; I = Iris; L = Linse; S = Bereich der hinteren Synechie; TK = Traubenkörner; VAK = vordere Augenkammer.

Abb. 1.1-15: Vordere Synechie. An diesem Auge hatte ein tiefes Hornhautulkus mit Hypopyonkeratitis bestanden, das mittels Konjunktiva-Lappen behandelt worden war. Bei der Ultraschalluntersuchung ist die vordere Synechie im Bereich des ehemaligen Ulkus gut erkennbar. Insbesondere in diesem Bereich ist die Hornhaut noch verdickt (Linear-Schallkopf, 12 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 2 cm.

HE = Hornhautendothel; HH = Hornhaut; I = Iris; S = vordere Synechie.

Abb. 1.1-16A, B: Traubenkornzysten dorsal (A) und ventral (B). Oft gibt die äußere Kontur der Zubildungen bei der Adspektion Hinweise darauf, ob es sich um eine Traubenkornzyste oder um ein Irismelanom handelt (siehe Abb. 1.1-17A, B). Traubenkornzysten sind typischerweise ballonartige und glattwandige Gebilde mit einer kleinen Basis. Sie sind lediglich im Bereich des Pupillensaums (meist dorsal, seltener auch ventral) fixiert.

HE = Hornhautendothel; HH = Hornhaut; I = Iris; VAK = vordere Augenkammer; Z = Traubenkornzyste.

HE = Hornhautendothel; HH = Hornhaut; I = Iris; VAK = vordere Augenkammer; Z = Traubenkornzyste.

Abb. 1.1-16C: Kleine Traubenkornzyste. Bei diesem Pferd handelt es sich um eine relativ kleine Zubildung im Bereich der Traubenkörner. Die fehlende Echogenität im Inneren der Zubildung zeigt an, dass es sich nicht um ein solides Gebilde handelt, sondern um eine flüssigkeitsgefüllte Zyste und somit um eine gutartige Umfangsvermehrung im Bereich der Traubenkörner (Linear-Schallkopf, 12 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 2 cm.

Abb. 1.1-16D: Große Traubenkornzyste. In diesem Fall handelt es sich um eine ungewöhnlich große Zyste, die ausnahmsweise Kontakt zum Hornhautendothel hat (Pfeile) und in diesem Bereich zu einer adspekto-risch erkennbaren Hornhauttrübung führt (Linear-Schallkopf, 12 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 3 cm.

Abb. 1.1-17A, B: Irismelanome. Die Tumoren können im Bereich der Traubenkörner oder an einer anderen Stelle der Iris entstehen. Im Gegensatz zu den Traubenkorn- und Iriszysten haben sie eine unruhige Oberfläche, sind flächiger an der Iris fixiert und haben typischerweise keine ballonartige Form. Sobald die Melanome den Kammerwinkel ausfüllen und Kontakt zur Hornhaut bekommen, entsteht in dem Bereich typischerweise eine rauchig-milchige Trübung, sodass die vordere Augenkammer nicht mehr vollständig einsehbar ist. Meist stellt sich im Bereich der Hornhauttrübung zudem braunes Pigment in der Hornhaut dar (Abb. 1.1-17B). M = sichtbares Tumorgewebe des Irismelanoms.

Abb. 1.1-17C: Irismelanom. Im Ultraschall zeigt sich, dass die Zubildung im Kammerwinkel im Inneren – anders als bei den Zysten (siehe Abb. 1.1-16C, D) – eine homogene Echogenität aufweist und somit aus Tumorgewebe besteht (Linear-Schallkopf, 12 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 2 cm.

HE = Hornhautendothel; I = Iris; M = Irismelanom; VAK = vordere Augenkammer.

Abb. 1.1-17D: Intraokulares Melanom. Bei diesem Auge bestand eine rauchig-milchige Hornhauttrübung, sodass das innere Auge nicht einsehbar war. Im Ultraschallbild ist eine nahezu homogene echogene Struktur im Auge zu erkennen. Lediglich die Linse weist noch die physiologische anechogene Struktur auf. Glaskörperraum und vordere Augenkammer sind mit einem intraokularen Melanom ausgefüllt (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

I = Iris; L = Linse; M = Melanom; NO = Nervus opticus; VAK = vordere Augenkammer.

Abb. 1.1-17E: Präparat zu Abb. 1.1-17D. Vollständige Füllung des Glaskörperraums mit dem Melanom.

Abb. 1.1-18: Pferd mit Glaukom und im Seitenvergleich deutlichem Hydrophthalmus links. Frontalansicht des Pferdekopfes (A) und Nahaufnahme des linken Auges (B). Bei der Untersuchung waren neben dem rauchig-milchigen Hornhautödem eine chronische Keratitis mit Hornhautvaskularisation und sowohl dorsal als auch ventral-temporal braunes Pigment an der Hornhaut zu erkennen. C: Ultraschallbild zu Abb. 1.1-18A, B. Es zeigt sich, dass es sich nicht um Irismelanome, sondern um Zysten handelt, die sich im Kammerwinkel befinden und dadurch den Kammerwasserabfluss behindern (Linear-Schallkopf, 10 MHz). Cave: Eindringtiefe nur 2 cm.

HE = Hornhautendothel; I = Iris; P = braunes Pigment; VAK = vordere Augenkammer; Z = Iriszysten.

Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis: Das Kiefergelenk befindet sich zwischen dem Proc. condylaris des Ramus mandibularis und der Pars squamosa des Schläfenbeins (Fossa mandibularis). Es ist ein inkongruentes Walzengelenk, das durch einen faserknorpeligen Discus articularis kongruent geworden ist. Die Gelenkhöhle wird durch den Discus in zwei dorsoventral übereinander liegende Teilgelenke unterteilt. Im Zustand der Ruhe liegt der Proc. condylaris der Mandibula in der Fossa mandibularis des Schläfenbeins. Wird die Mundhöhle geöffnet, gleitet er rostral auf das Tuber articulare (Fossa mandibularis und Proc. retroarticularis) und nimmt dabei den Discus articularis mit. Dieser ist dorsal konkav, um in die Fossa mandibularis zu passen, und ventral konvex für die Adaptation an den Proc. condylaris. Das Gelenk wird von einer starken Kapsel umgeben, einschließlich der Ränder des Discus articularis. Dadurch kommt es zur Ausbildung von zwei Teilgelenken (eins zwischen dem Schläfenbein und dem Discus articularis und ein weniger geräumiges zwischen dem Discus articularis und dem Proc. condylaris des Ramus mandibularis).

Schädel mit Kiefergelenk.

1 = Proc. condylaris; 2 = Fossa mandibularis; 3 = Proc. coronoideus; 4 = Proc. zygomaticus; 5 = Proc. retroarticularis.

 

Die Gelenkkapsel wird durch das Lig. laterale sowie ein aus elastischen Fasern bestehendes, zwischen Proc. retroarticularis und dem Collum mandibulae verkehrendes, Lig. caudale verstärkt. Die hauptsächlichen Bewegungen im Kiefergelenk sind Senken und Heben der Mandibula. Darüber hinaus gibt es aber auch wichtige Seit-zu-Seit-Bewegungen (Mahlbewegungen). Dicht ventral des Kiefergelenkes verlaufen in horizontaler Richtung die A. und V. transversa faciei und darunter ein starker Ast des N. facialis Von kaudal reicht die Glandula parotis bis an die Gelenkkapsel heran.

1.2Kiefergelenk

Das Kiefergelenk ist röntgenologisch schwer darstellbar. Aus diesem Grund wird bei bestimmten Fragestellungen die Sonographie zu Hilfe genommen. Darstellbar sind insbesondere fortgeschrittene arthrotische Veränderungen oder Frakturen im Bereich der lateralen Gelenkkonturen (Abb. 1.2-1).

1.3Blutgefäße

Die Ultraschalluntersuchung der Blutgefäße entspricht der an anderen Körperregionen. Entsprechend der Vena jugularis können die Vv. linguofacialis und maxillaris dargestellt und ggf. Thromben in diesem Bereich nachgewiesen werden. Diese können sich aus der V. jugularis fortsetzen, sie können jedoch auch ohne deren Beteiligung (z. B. durch zu weit kranial platzierte Venenkatheter) entstanden sein.

Eine Besonderheit stellen die submasseteren Venensinus dar, die besonders nach stumpfen Traumata zu erheblichen Hämatomen führen oder auch thrombosieren können.

1.4Umfangsvermehrungen

Um Umfangsvermehrungen im Kopfbereich unklarer Genese soweit möglich zu klassifizieren, ist wie in anderen Körperregionen eine Ultraschalluntersuchung nützlich. Dabei können solide gewebige Zubildungen leicht von flüssigkeitsgefüllten Hämatomen, Abszessen oder Zysten abgegrenzt werden. Insbesondere bei Schimmeln kann es sich auch um Melanome handeln, die sich im Laufe der Zeit verflüssigen. Um die im Ultraschall darstellbare Flüssigkeit zu charakterisieren und ggf. labordiagnostisch zu untersuchen, ist meist eine Punktion und Probenentnahme erforderlich. Mithilfe des Ultraschalls kann eine optimale Wahl der Punktionsstelle erfolgen.

Derartige Zubildungen im Kopfbereich betreffen insbesondere Lider, Lnn. mandibulares, Speicheldrüsen und Mm. masseter (Abb. 1.4-1). Sie können jedoch auch an untypischen Stellen liegen.

Schwellungen im Bereich der Speicheldrüsen sind in den meisten Fällen klinisch wenig bedeutsam und gehen spontan zurück oder sie sind Folge einer Venenthrombose. In selteneren Fällen können jedoch Tumoren oder Speichelsteine vorhanden sein, die mittels Sonographie darstellbar sind.

1.5Fistelbildungen

Bei Fisteln im Kopfbereich kann die Sonographie ebenfalls hilfreich sein. Der Fistelgrund ist zwar nicht in jedem Fall darstellbar, jedoch können z. B. Knochensequester, manche Fremdkörper und Abszesse relativ gut dargestellt werden (Abb. 1.5-1).

Fm = Fossa mandibularis des Os temporale; K = Gelenkknorpel; P = Parotis; Pc = Processus condylaris der Mandibula; T = Trümmerzone.

Abb. 1.2-1A: Ultraschallbild eines gesunden linken Kiefergelenks eines 11-jährigen WB-Wallachs (Linear-Schallkopf, 10 MHz). Beachte: Ultraschallbild ist im unteren Bereich zugeschnitten.

Abb. 1.2-1B: Kiefergelenk nach erheblichem Trauma. Kontur und Struktur der Fossa mandibularis des Os temporale sind erheblich verändert und es ist dort eine Trümmerzone zu vermuten (Linear-Schallkopf, 10 MHz). Beachte: Ultraschallbild ist im unteren Bereich zugeschnitten.

Abb. 1.4-1A: Ultraschallbild des Musculus masseter. Der Schallkopf ist parallel zur Crista facialis etwa in der Mitte des M. masseter aufgesetzt. Es sind unterschiedliche Faserverläufe des M. masseter erkennbar, der Sinus venae profundae faciei, der M. buccinator und die Knochengrenze zur Mandibula (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

Abb. 1.4-1B: Ultraschallbild der kontralateralen Seite mit identischer Schallkopfposition und Eindringtiefe. Auf dieser Seite war eine deutliche Umfangsvermehrung im Bereich des Musculus masseter vorhanden. Infolge eines Hämatoms ist die Knochengrenze zur Mandibula hier nicht mehr darstellbar (Linear-Schallkopf, 10 MHz).

H = Hämatom; K = Knochengrenze; Mb = M. buccinator; Mm = M. masseter; Svb = Sinus venae buccalis; Svpf = Sinus venae profundae faciei.

Abb. 1.5-1A: Intakte Crista facialis, horizontale und etwas ventral der Crista facialis liegende Schallkopfposition (Linear-Schallkopf, 10 MHz). Beachte: Ultraschallbild ist im unteren Bereich zugeschnitten.

Abb. 1.5-1B: Gleiche Schallkopfposition wie in Abb. 1.2-1A, B, jedoch Zustand nach Trauma. Die Knochengrenze ist unterbrochen und es ist ein Sequester zu vermuten (Linear-Schallkopf, 10 MHz). Beachte: Ultraschallbild ist im unteren Bereich zugeschnitten.

K = Knochengrenze; M = Muskulatur; S = Sequester; Svtf = Sinus venae transversae faciei; uK = unterbrochene Knochengrenze.

2 Hals und Stammskelett

JOHANNES EDINGER

Der Stamm, Truncus, ist der Teil des Körpers, der die Wirbelsäule, die Rippen und das Brustbein zur knöchernen Grundlage hat. Er umfasst den Hals, den Thorax, das Abdomen und das Becken.

 

Die Halswirbelsäule wird von sieben Halswirbeln mit ihren Disci intervertebrales gebildet. Die Zwischenwirbelscheiben dienen als Puffer zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern. Weitere Bestandteile sind die Gelenkkapseln der einzelnen Gelenkfortsätze und die verbindenden und stabilisierenden Bänder. Die Gelenkhöhlen sind entsprechend der großen Flexibilität der Halswirbelsäule sehr weit. Die einzelnen Halswirbel werden kaudal kürzer. Praktisch bedeutsam ist die Atlantookzi-pitalgegend mit dem Atlantookzipitalgelenk, die dorsal von der Crista nuchae des Os occipitale in der Medianebene bis zum Tuberculum dorsale atlantis reicht. Seitlich erstreckt sie sich bis zum lateralen Rand der Ala atlantis. In dieser Gegend liegt der Ursprung des funikulären Teils des Nackenbandes (dorsal am Schädel, Protuberantia occipitalis externa). Zum Schutze des Nackenbandes (Lig. nuchae) befindet sich zwischen seinem Funiculus und dem Tuberculum dorsale des Atlas der kraniale Genickschleimbeutel, die Bursa subligamentosa nuchalis cranialis. Der kaudale Genickschleimbeutel ist inkonstant vorhanden. Seitlich an den Halswirbeln befinden sich die Procc. articulares craniales und caudales, die Procc. transversi mit den Tubercula dorsalia und ventralia, die lateralen Wirbelkörper und bei Jungtieren Teile der Epiphysenfugen der Wirbelkörper. Die Art. atlantooccipitalis besteht aus zwei Ellipsoidgelenken mit je einer Gelenkkapsel, die beide Condyli occipitales des Os occipitale und die Foveae articulares craniales des Atlas umfasst. Die Ala atlantis ist für die Passage der A. vertebralis kranial durchbohrt (Foramen alare). Dieses ist durch eine kurze Grube mit dem Foramen vertebrale laterale verbunden.

Halswirbelsäule mit Nackenband, Ansicht von lateral.

1 = Atlas; 2 = 7. Halswirbel; 3 = Foramen intervertebrale; 4 = Genickschleimbeutel (Bursa subligamentosa nuchalis cranialis); 5 = Bursa subligamentosa nuchalis caudalis; 6 = Nackenstrang (Funiculus nuchae); 7 = Nackenplatte (Lamina nuchae).

 

Erkrankungen im Bereich des Halses sind selten und zum größten Teil mit neurologischen Symptomen verbunden. Es sind jedoch auch Lahmheiten der Vorderextremitäten beschrieben, deren Ursache im Ausschlusswege im Bereich der Halswirbel diagnostiziert wurde, ohne dass neurologische Ausfälle auftraten. Die röntgenologische Befundung der Halswirbelkörper ist aufgrund der komplexen Knochform bei Erkrankungen im Frühstadium schwierig. Die sonographische Untersuchung bietet in diesen Fällen eine ergänzende Untersuchungsmethode. Darüber hinaus ist die Sonographie bei der Durchführung von Anästhesien der Intervertebralgelenke eine wertvolle Hilfe. Weitere Indikationen für die sonographische Untersuchung der Halsregion sind Erkrankungen des Nackenbandes (Funiculus nuchae) und des Genickschleimbeutels (Bursa nuchalis cranialis). Die Untersuchung wird mit einem 7,5-MHz-Linearschallkopf durchgeführt.

2.1Atlantookzipitalgelenk und Halswirbelsäule

Die Region des Atlantookzipitalgelenks wird von dorsal und dorsolateral sonographisch untersucht und umfasst den Bereich von der Crista nuchae des Os occipitale in der Medianebene bis zum Tuberculum dorsale des Atlas und seitlich bis zum lateralen Rand des Atlasflügels. Sonographisch bedeutsame Strukturen in dieser Region wurden in vier Zonen beschrieben. In Zone 1 liegt der Ursprung des Funiculus nuchae des Nackenbandes an der Protuberantia occipitalis externa, Zone 2 umfasst die Region dorsal des Tuberculum dorsale des Atlas mit der Bursa nuchalis cranialis, Zone 3 beschreibt das Atlantookzipitalgelenk und Zone 4 den Bereich des Foramen alare.

Die Ultraschalluntersuchung beginnt in der Medianebene an der Crista nuchae (Abb. 2.1-1) und wird nach kaudal bis zum Tuberculum dorsale des Atlas fortgesetzt (Abb. 2.1-2). Anschließend wird der Schallkopf links bzw. rechts der Medianebene über die Foramina alare bis an den Rand der Atlasflügel geführt (Abb. 2.1-3). Durch die genaue Lokalisierung des Gelenkrecessus kann die Sicherheit der Punktion des Atlantookzipitalgelenks unter sonographischer Kontrolle verbessert werden (Abb. 2.1-4). Wichtige knöcherne Leitstrukturen dieser Region sind die Crista nuchae und die Atlasflügel. Die häufigste Indikation für eine sonographische Untersuchung ist die Bursitis nuchalis cranialis (Abb. 2.1-5, 2.1-6).

Die sonographische Untersuchung der Halswirbelsäule erfolgt von dorsolateral nach ventrolateral. Dorsal und ventral wird die Untersuchung durch das Kammfett bzw. die Trachea verhindert. Für die Untersuchung der kranialen Region (2. bis 5. Halswirbel) kann ein Linear- oder Konvexschallkopf mit 7,5 MHz verwendet werden. Bei größeren Pferden erfordert die dickere Muskelschicht über den letzten beiden Wirbelkörpern einen niederfrequenten Schallkopf.

Abb. 2.1-1: Sonogramm in der Medianebene am Ursprung des Funiculus nuchae (Schallkopf in Position 1 der Abb. 2.1-6) (rechts: kaudal).

1 = Crista nuchae; 2 = Squama occipitalis; 3 = M. rectus capitis dorsalis major; 4 = Funiculus nuchae; 5 = M. splenius.

Abb. 2.1-2: Transversales Sonogramm in Höhe des Tuberculum dorsale des Atlas (Schallkopf in Position 2 der Abb. 2.1-6).

1 = Tuberculum dorsale des Atlas; 2 = M. rectus capitis dorsalis major; 3 = Funiculus nuchae; 4 = Sehne des M. semispinalis; 5 = Kammfett.

Abb. 2.1-3: Sonogramm des Atlantookzipitalgelenks (Schallkopf in Position 3 der Abb. 2.1-6) (rechts: kaudal).

1 = Condylus occipitalis; 2 = Atlas; 3 = Gelenkkapsel; 4 = M. obliquus capitis cranialis mit stark ausgebildeten Muskelsepten; Pfeil = Gelenkspalt.

Abb. 2.1-4: Transversales Sonogramm eines linken Atlantookzipitalgelenks (Schallkopf in Position 4 der Abb. 2.1-6) (rechts: medial).

1 = Processus paracondylaris; 2 = Condylus occipitalis; 3 = Gelenkkapsel; 4 = M. obliquus capitis cranialis.

Abb. 2.1-5A: Sonogramm einer Bursitis nuchalis cranialis (Schallkopf in Position 3 der Abb. 2.1-6) (rechts: kaudal).

1 = Condylus occipitalis; 2 = Atlas; 3 = M. obliquus capitis cranialis; 4 = vermehrt mit Fibrinogen-eitrigem Inhalt gefüllte Bursa nuchalis cranialis.

Abb. 2.1-5B: Transversales Sonogramm einer Bursitis nuchalis cranialis (Schallkopf in Position 2 der Abb. 2.1-6).

1 = Tuberculum dorsale des Atlas; 2 = M. rectus capitis dorsalis major; 3 = Funiculus nuchae; 4 = vermehrt mit Fibrinogen-eitrigem Inhalt gefüllte Bursa nuchalis cranialis.

Abb. 2.1-6: Skizze mit schematisierter Lage der Schallkopfpositionen der Abb. 2.1-1–2.1-5.

Widerrist: Beim Pferd wird der kraniale, durch hohe Procc. spinosi (2.-9. Brustwirbel) charakterisierte Abschnitt der Brustwirbelsäule als Widerrist bezeichnet. Zu ihm zählen die Schulterknorpel und die dazugehörigen Muskeln. Zwischen der Widerristkappe des Lig. nuchae und dem von der Lamina principalis des Lig. dorsoscapulare bedecktem Dornfortsatz des 2. bzw. 3. Brustwirbels liegt der Widerristschleimbeutel, Bursa subligamentosa supraspinalis. Bei gesunden Pferden tritt er nicht unter der Widerristkappe hervor. Er liegt in einer Transversalebene über dem Tuber spinae scapulae.

 

Brustwirbelsäule und Brustkorb, Ansicht von dorsolateral.

1 = Lig. supraspinale; 2 = Widerristschleimbeutel (Bursa subligamentosa supraspinalis); 3 = 18. Brustwirbel; 4 = Costae sternales; 5 = Costae asternales; 6 = Cartilago costalis; 7 = Corpus sterni; 8 = Crista sterni; 9 = Manubrium sterni; 10 = Sternebrae; 11 = Cartilago manubri; 12 = Processus spinosus.

 

Rücken, Dorsum: Die Kranialgrenze des Rückens ist mit der Kaudalgrenze der Regio interscapularis identisch. Die Kaudalgrenze des Rückens entspricht jener der Regio abdominalis cranialis (= Transversalebene in Höhe der letzten Rippe). Die Lateralgrenze ist gleich jener der Regio interscapularis (= Linie Angulus cranialis scapulae – Tuber coxae). Kaudal des Widerristes verläuft die Rückenlinie mehr oder weniger gerade und steigt dann gegen die Kruppe langsam an. Bei älteren Pferden in schlechtem Zustand sowie bei Stuten in fortgeschrittenem Trächtigkeitsstadium sinkt die Rückenlinie oft ein. Die Dorsalkontur der Kruppe ist konvex und sinkt zur Schwanzwurzel hin ab. Auf den dorsalen Enden der Brust- und Lendenwirbel verläuft als Fortsetzung des Lig. nuchae das Lig. supraspinale. Manchmal entwickeln sich auf den dorsalen Enden der Lendenwirbel Exostosen, die einen schmerzenden Kontakt benachbarter Wirbel zur Folge haben (sog. kissing spines).

Im Bereich der Halswirbel sind die Processus articulares craniales et caudales, Processus transversi mit Tubercula dorsalia et ventralia, die lateralen Teile der Wirbelkörper und bei Jungtieren Teile der Epiphysenfugen der Wirbelkörper erkennbar. Die Differenzierung der einzelnen Muskeln ist schwieriger, Schäden, z. B. durch intramuskuläre Injektionen, sind jedoch deutlich sichtbar.

Die sonographische Untersuchung ermöglicht eine genauere Darstellung der Knochenoberfläche und -form. Größe, Oberflächenkontur und Begrenzung der Facettengelenke zeigen sowohl interindividuell als auch zwischen den Wirbelkörpern eine hohe Variabilität. Verdächtige Befunde sollten daher durch eine Anästhesie des Facettengelenks abgeklärt werden (Abb. 2.1-7). Unter Ultraschallkontrolle konnte eine Treffsicherheit der Gelenke von 72 % erzielt werden, 98 % waren innerhalb von 1 mm Abstand zur Gelenkkapsel sichtbar.

2.2Widerrist und Rücken

Bei der sonographischen Untersuchung der Rückenregion wird, so wie im Halsbereich, in erster Linie die Abklärung von Veränderungen der Gelenk- und Knochenstruktur von Brust- und Lendenwirbelkörpern angestrebt. Die Qualität der Darstellbarkeit ist jedoch sehr von der Größe und Bemuskelung sowie dem Ernährungszustand des Pferdes abhängig und beschränkt sich in vielen Fällen auf die Darstellung der Dornfortsätze. Im Bereich des Widerristes können die Dornfortsätze von dorsal und dorsolateral abgebildet werden. Bei schlecht bemuskelten Pferden ist auch die dorsolaterale Abbildung der kaudalen Brustwirbel möglich. Die Kappen der Dornfortsätze des Widerristes haben aufgrund der unterschiedlichen und sehr späten Verknöcherung sehr verschiedenartige Echogenität und Form (Abb. 2.2-1) und sind nicht als pathologische Knochenreaktionen zu interpretieren.

In der Medianebene ist das Ligamentum supraspinale den Dornfortsätzen aufliegend sichtbar. In der transversalen Abbildung zeigt das Lig. supraspinale im kranialen Abschnitt der Brustwirbelsäule einen querovalen Querschnitt (Abb. 2.2-2), der im kaudalen Bereich in eine runde Form übergeht (Abb. 2.2-3). Ebenfalls in transversaler Schallausrichtung ist die dem Lig. supraspinale angrenzende Fascia thoracolumbalis am deutlichsten zu erkennen (Abb. 2.2-4). Die Spalten zwischen den Dornfortsätzen sind zwar deutlich sichtbar, der Interspinalraum liegt jedoch durch die kaudodorsale Ausrichtung der Dornfortsätze in deren Schallschatten (Abb. 2.2-5). Weniger gut bis schlecht sind die Gelenkspalten und die Gelenkfortsätze der Brustwirbel darstellbar.

1 = Processus articularis von C4; 2 = Processus articularis caudalis von C3; 3 = Gelenkspalt; 4 = Muskulatur, die im Sonogramm kaum differenziert werden kann.

Abb. 2.1-7: Sonogramme des linken Facettengelenkes zwischen 3. und 4. Halswirbel. A: Transversales Sonogramm. B: Longitudinales Sonogramm (rechts: kaudal).

Abb. 2.2-1: Longitudinales Sonogramm am Dornfortsatz des 5. Brustwirbels (rechts: kaudal).

1 = Dornfortsatz; 2 = raue Knochenoberfläche mit zum Teil nicht verknöcherten Knorpel der Apophyse; 3 = Lig. supraspinale.

Abb. 2.2-2: Transversales Sonogramm am Dornfortsatz des 4. Brustwirbels.

1 = Dornfortsatz; 2 = querovaler Querschnitt des Lig. supraspinale.

Abb. 2.2-3: Transversales Sonogramm am Dornfortsatz des 14. Brustwirbels.

1 = Dornfortsatz; 2 = querovaler Querschnitt des Lig. supraspinale.

Abb. 2.2-4: Transversales Sonogramm am Dornfortsatz des 16. Brustwirbels eines schlecht bemuskelten Pferdes (Sonogramm mit Vorlaufstrecke).

1 = Dornfortsatz; 2 = querovaler Querschnitt des Lig. supraspinale; 3 = Fascia thoracolumbalis, die durch den schrägen Schallwinkel hypoechogen erscheint.

Abb. 2.2-5: Longitudinales Sonogramm an den Dornfortsätzen des 12. und 13. Brustwirbels (rechts: kaudal).

1 = Dornfortsatz des 12. Brustwirbels; 2 = Dornfortsatz des 13. Brustwirbels; 3 = Lig. supraspinale; 4 = Spalt zwischen den Dornfortsätzen.

3 Extremitäten

JOHANNES EDINGER

3.1 Einleitung

3.1.1 Technische Voraussetzungen
und Vorbereitung des Patienten

Für die orthopädisch-sonographische Untersuchung sind B-Bild-Geräte mit einem genügend großen Bildschirm (mind. 25 cm [10 Zoll] Bildschirmdiagonale) erforderlich, um eine detailgenaue Beurteilung der Sonographiebefunde zu ermöglichen. Für die Untersuchung von Sehnen und Bandstrukturen werden Linearschallköpfe verwendet, die in longitudinaler Schallrichtung eine ausreichende Beurteilung der Sehnen- bzw. Bandfasern gewährleisten. Für die Sehnenuntersuchung sind auch die als Rektalschallköpfe konzipierten Linearschallköpfe mit dem Kabelanschluss im 90-Grad-Winkel zur Schallausbreitung geeignet. Eine longitudinale Untersuchung der Fesselbeuge ist mit diesen Schallköpfen jedoch nicht möglich (Abb. 3.1-1). Lange Zeit galt eine Frequenz von 7,5 MHz als die Standardfrequenz der sonographischen Untersuchung bei der Sehne. Durch die Verbesserung der Eindringtiefe höherfrequenter Schallköpfe werden inzwischen Frequenzen mit über 10 MHz in der Untersuchung der oberflächlichen und tiefen Beugesehne verwendet. Diese Schallkopffrequenzen können selbstverständlich auch für alle anderen oberflächennahen Bänder wie Kollateralbänder der Gelenke oder Menisken des Kniegelenks und bei der transkutanen Darstellung des Lig. sacroiliacum dorsale verwendet werden. Für die Untersuchungsregionen mit kleiner Ankopplungsfläche wie z. B. der distalen Zehenregion (Abb. 3.1-2) und bestimmter Regionen an Gelenken (z. B. Schultergelenk) ist ein Sektorschallkopf mittlerer Frequenz (7,5 MHz) besser geeignet. Manche Gerätehersteller bieten inzwischen sog. virtuelle Konvexschallköpfe an. Durch Änderung der elektronischen Ansteuerung kann auch bei einem Linearschallkopf ein in der Tiefe bis zu 20% verbreiteter Bildausschnitt erreicht werden (Trapezbild).

Vorzugsweise erfolgt die Untersuchung der Beugesehnen von proximal nach distal, da bei Verwendung einer Vorlaufstrecke durch Bewegen des Schallkopfes gegen den Haarstrich diese leichter verschoben wird. Für die korrekte Beurteilung der Echogenität des Sehnenquerschnitts ist das Aufsetzen des Schallkopfes 90° zur Sehnenoberfläche entscheidend. Bei Vorliegen einer akuten Sehnenläsion wird bereits bei einer Verkippung um 1° die Echogenität beeinflusst, bei 3° variiert die Echogenität bereits um bis zu 40%. Die lineare Ausrichtung des Faserverlaufs von Sehnen und Bändern führt bei nicht rechtwinkelig aufgesetztem Schallkopf zur sog. Reflexumkehr. Die Folge ist, dass der Sehnenquerschnitt mit zunehmender Winkelung des Schallkopfes zur Sehnenoberfläche weniger echogen erscheint bis hin zur Anechogenität. Dieses Phänomen lässt sich allerdings auch nutzen, um die Begrenzung der Sehnen klarer zu erkennen (Abb. 3.1-3A). Chronische Läsionen wie z. B. Narbengewebe können dadurch auch besser differenziert werden, da die mangelnde lineare Ausrichtung des Faserverlaufs im heilenden Sehnengewebe im Bereich der Läsion Echos zurückwirft, im gesunden Sehnenbereich hingegen nicht (Abb. 3.1-3B).

Die sonographische Erfassung und Messung des Querschnittes zeigt eine gute Übereinstimmung mit dem tatsächlichen Sehnenquerschnitt, die Abweichung beträgt <5%. Im Links-Rechts-Vergleich können größere Streuungen der Messergebnisse auftreten. Bei Ponys wurde eine lineare Korrelation zwischen Gewicht, Widerristhöhe und dem Umfang Mitte Metacarpus nachgewiesen, nicht jedoch bei Vollblütern und Kaltblutpferden. Kalzifikationen, Fremdkörper und verletzungsbedingte Gaseinschlüsse im Weichteilgewebe sind durch die unterschiedliche Echogenität sonographisch erkennbar. Eine Unterscheidung von Fremdkörpern oder Gaseinschlüssen kann aber schwierig sein. Liegt eine Verletzung oder ein Fistelkanal vor, kann durch Füllung mit einer gas-blasenfreien isotonen Flüssigkeit oder durch Einführen eines Katheters oder einer Sonde (siehe Abb. 3.3-32B) die Ausdehnung bzw. der Verlauf des Defektes verdeutlicht werden.

Obwohl der heutige Stand der Gerätetechnik auch bei ungeschorener Hautoberfläche eine gute Abbildungsqualität gewährleistet, wird dennoch empfohlen, zur Vorbereitung der Untersuchung die Haut zu scheren und gründlich zu waschen. Bei vorhandenen Hautnarben im Untersuchungsgebiet kann ein Rasieren zusätzlich notwendig sein, um eine gute Ankopplung des Schallkopfes an die Hautoberfläche zu gewährleisten. Schwieriger ist die Vorbereitung der Hautoberfläche in der Fesselbeuge, insbesondere an der Hinterextremität. Die Fesselbeuge kann einfacher an stehender Extremität für die Untersuchung vorbereitet werden. Bei besonders berührungsempfindlichen Pferden kann eine Leitungsanästhesie notwendig werden. Für die komplette Untersuchung der Fesselbeuge muss bis in Höhe des Fesselkopfes geschoren werden um auch den Ursprung der schrägen Gleichbeinbänder darstellen zu können. Für die transversale Untersuchung der Beugesehnen und bei gekrümmten Oberflächen wird generell eine Vorlaufstrecke empfohlen. Von vielen Geräteherstellern wird immer wieder beteuert, dass die gute Geräteentwicklung eine Vorlaufstrecke unnötig macht, da Nahfeldartefakte ausgeglichen werden. Die Vorlaufstrecke bietet dennoch Vorteile bei der Ankopplung zur Hautoberfläche, da durch die Elastizität der Vorlaufstrecke Oberflächenunebenheiten ausgeglichen werden und somit eine bessere Bildqualität zu erzielen ist (Abb. 3.1-4). Die Standarduntersuchung der Sehnen erfolgt am stehenden Pferd, wobei die Gliedmaßen möglichst gleichmäßig belastet werden sollten. Bei fraglichen Verklebungen zwischen den Beugesehnen oder im Sehnenscheidenbereich kann an aufgehobener Extremität die Zehe bei aufgesetztem Schallkopf gestreckt und gebeugt und damit die Verschieblichkeit der Sehnen geprüft werden.

Abb. 3.1-1: Beispiel für die Verwendung eines Rektalschallkopfes bei der Kniegelenkuntersuchung (A) und den Problemen in der Fesselbeuge (B).

Abb. 3.1-2: Beispiel der Verwendung eines Sektorschallkopfes für die sonographische Untersuchung der Ballengrube.

Abb. 3.1-3: Transversales Sonogramm einer chronischen Tendinitis der tiefen Beugesehne am Metacarpus in Zone 3B (s. Tab. 3.4-1) in unterschiedlichem Schallkopfwinkel. A: Korrekt aufgesetzter Schallkopf. B: Durch Kippen des Schallkopfes erscheint die Fläche des Sehnenquerschnitts hypoechogen. Im Bereich des Sehnenschadens der tiefen Beugesehne ist eine heterogene Echogenität zu erkennen und die Begrenzung der Sehnen tritt deutlicher hervor.

1 = Sagittalkamm am Condylus des Röhrbeins; 2 = tiefe Beugesehne; 3 = Sehnenschaden in der tiefen Beugesehne; 4 = oberflächliche Beugesehne; 5 = Manica flexoria.

Abb. 3.1-4: Ultraschalluntersuchung der Beugesehnen in transversaler Schnittebene mit einem Rektalschallkopf und Vorlaufstrecke. Durch die Vorlaufstrecke ist der Hautkontakt auch seitlich an den Beugesehnen gewährleistet, wodurch die sonographische Darstellung der Sehnen verbessert wird.

3.1.2 Interpretation der Sonogramme,
Klassifizierung der Läsionen

Die Diagnose von Sehnenerkrankungen basiert im Wesentlichen auf der klinischen und sonographischen Untersuchung. Bei allen Band- bzw. Sehnen-Knochen-Übergängen und zum Ausschluss anderer Erkrankungen ist gegebenenfalls eine Röntgendiagnostik erforderlich. In bestimmten Fällen wie z. B. dem palmar food syndrome oder Schäden am Fesselträgerursprung kann zusätzlich eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder Szintigraphie notwendig sein.

Akute Tendinitiden gehen in der Regel mit einer Stützbeinlahmheit einher. Das Ausmaß des Sehnenschadens muss jedoch nicht immer mit dem Grad der Lahmheit korrelieren. Proximale Schäden der oberflächlichen Beugesehne zeigen mitunter eine deutlichere Lahmheit, als aufgrund des Ultraschallbefundes zu erwarten gewesen wäre. Schäden im mittleren Bereich des Röhrbeins zeigen jedoch einen geringeren Zusammenhang mit dem Grad der Lahmheit.

Schäden an der oberflächlichen Beugesehne sind überwiegend in der Vorderextremität zu finden, wo diese bevorzugt im mittleren Röhrbeinbereich (Zone 2B bis 3B) auftreten (siehe Abb. 3.4-20). An der Hinterextremität sind Traumen der oberflächlichen Beugesehne am häufigsten im Bereich der Ferse zu finden. Falls eine diagnostische Injektion zur sicheren Abklärung der Lahmheit notwendig ist, sollte die sonographische Untersuchung in jedem Fall vor der diagnostischen Injektion durchgeführt werden, um Artefakte durch die Injektion zu vermeiden.

Um Lage, Typ und Größe einer Sehnenentzündung genau zu befunden, ist die sonographische Untersuchung das Mittel der Wahl. Die Genauigkeit der sonographischen Befundung ist von der Qualität des Sonogramms, der untersuchten Region und der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Die Bildqualität hängt von gerätetechnischen Faktoren (Qualität und Setting des Ultraschallgerätes, Frequenz und Bauart des Schallkopfes) und der Oberflächenbeschaffenheit der Haut (Narben, Schrunden, Rhagaden, trockene Haut) ab.

Nicht jede Region im Bereich der Beugesehnen ist gleich gut zu untersuchen. Besonders im Bereich des Fesselträgerursprungs ist die Befundgenauigkeit durch die überlagerten Sehnen und durch die im Fesselträger vorhandenen Muskelbündel, Gefäße und Nerven eingeschränkt (siehe Abb. 3.4-17). Nach einem akuten Sehnentrauma empfiehlt es sich, die Ultraschalluntersuchung zwei bis fünf Tage später zu wiederholen oder erst dann durchzuführen, da das tatsächliche Ausmaß der Läsion unmittelbar nach dem Trauma sonographisch nicht immer erkennbar ist.

Für eine möglichst genaue Befunderhebung werden mehrere Kriterien herangezogen, wobei jeder Einzelparameter und die Summe dieser Parameter für die Einschätzung der Schwere des Sehnenschadens und als Entscheidungshilfe in der Rekonvaleszenz herangezogen wird. Kriterien sind die Echogenität und die Abgrenzung der Läsion, die Faserausrichtung und die Länge des geschädigten Gewebes, die Größe des Querschnitts der Läsion im Verhältnis zum Gesamtquerschnitt sowie der Querschnitt im Bereich der größten Läsion.

Echogenität (type score, TS): Die Echogenität bezieht sich auf den Grauwert einer Sehne in Bezug zur gesunden Sehne (Abb. 3.1-5, Tab. 3.1-1). Dabei sind die sehnenspezifischen Unterschiede, die möglichst gleich zu haltende Geräteeinstellung und die korrekte Untersuchungstechnik zu beachten. Gesunde Sehnen haben eine charakteristische, scharf begrenzte Form mit homogener Echogenität. An Vorder- und Hinterextremität weisen die oberflächliche und tiefe Beugesehne und das Unterstützungsband der tiefen Beugesehne im gesamten Verlauf eine homogene Echogenität auf. Der Fesselträgerursprung und -körper zeigt hingegen durch den Muskelfaseranteil eine inhomogene Echogenität. Entgegen anderen Berichten konnten im Fesselträger der Vorder- und Hinterextremität Muskelfasern zeitlebens nachgewiesen werden.

Bei ausgeprägter Bildung von Narbengewebe bis hin zu Verkalkungen kann die Inhomogenität des Sehnengewebes auch durch diese hyperechoischen Regionen ausgelöst werden.

Faserausrichtung (fiber alignment score, FAS): Ein weiteres Befundkriterium ist die Beurteilung der longitudinalen Ausrichtung der Sehnenfasern. Im Zuge der Sehnenheilung werden im Granulationsgewebe zunehmend Kollagenfasern gebildet, die im Querschnitt echogen erscheinen, aber in longitudinaler Ausrichtung einen parallelen Faserverlauf vermissen lassen. Die Beurteilung erfolgt mithilfe einer subjektiven Gradeinteilung (Abb. 3.1-6, Tab. 3.1-2).

Im weiteren Heilungsverlauf verbessert sich die longitudinale Faserausrichtung und damit auch der Gesamtscore für die Sehne.

Querschnittsfläche (cross sectional area, CSA): Die Bestimmung der Querschnittsflächen ist im Gegensatz zu den vorher genannten Kriterien ein quantitativer Parameter der Sehnendiagnostik. Der Messwert der Querschnittsfläche wird in mehrfacher Weise zur Beurteilung des Sehnengewebes herangezogen. Die Fläche des Sehnenquerschnitts der Beugesehnen wird im Verhältnis oberflächliche Beugesehne (OBS) zu tiefe Beugesehne (TBS) und im Vergleich zur kontralateralen Gliedmaße – falls diese keinen Sehnenschaden aufweist – bestimmt. Im Links-Rechts-Vergleich einzelner Zonen können Messungenauigkeiten auftreten. Bis zu 39% Differenz wird als Messfehler toleriert. Bei der Summierung mehrerer Zonen werden die Messfehler jedoch relativiert und die Messfehlertoleranz wird somit kleiner.

Bei nachfolgenden Kontrolluntersuchungen kann damit die Verkleinerung des Sehnenquerschnitts verfolgt werden. Ein weiterer Wert ist das Verhältnis der Größe des Querschnitts der Läsion zum Gesamtquerschnitt im Bereich der größten Läsion (maximal injury zone, MIZ) (Abb. 3.1-7). Die genaueste Quantifizierung der Läsion wird durch die Bestimmung des Verhältnisses der Summe aller Querschnitte der Läsionen zur Summe der Gesamtquerschnitte aller Zonen als Befundkriterium herangezogen.

Für die Beurteilung des Heilungsverlaufs sind eine genaue sonographische Befunddokumentation und nachfolgend die wiederholte Ultraschalluntersuchung in ein bis drei Monatsabständen notwendig. Die Summe der Befunde der einzelnen Kriterien aller Zonen wird zu einem Gesamtwert zusammengefasst und in Kategorien eingestuft.

1 = oberflächliche Beugesehne; 2 = Läsion innerhalb der oberflächlichen Beugesehne; 3 = tiefe Beugesehne.

Abb. 3.1-5: Beispiel einer hochgradigen Tendinitis der oberflächlichen Beugesehne, Echogenität Grad 2–3. Durch die verminderte Schallabschwächung infolge des hochgradigen Sehnenschadens an der oberflächlichen Beugesehne trat eine scheinbare Schallverstärkung an der tiefen Beugesehne auf.

Abb. 3.1-6: Sonogramme einer ca. zwei Monate alten Tendinitis der oberflächlichen Beugesehne, FAS 3. A: Transversales Sonogramm (rechts: medial). B: Longitudinales Sonogramm (rechts: distal).

1 = tiefe Beugesehne; 2 = oberflächliche Beugesehne; 3 = Läsion der oberflächlichen Beugesehne; 4 = M. interosseus medius; 5 = Lig. accessorium mit einer Desmitis; 6 = palmare Knochenoberfläche des Röhrbeins.

1 = tiefe Beugesehne; 2 = unveränderter Teil der oberflächlichen Beugesehne; 3 = geschädigte Querschnittsfläche der oberflächlichen Beugesehne mit einer Core lesion; F1 = Querschnittsfläche der gesamten oberflächlichen Beugesehne; F2 = Querschnittsfläche des geschädigten Teils der oberflächlichen Beugesehne.

Abb. 3.1-7: Transversales Sonogramm einer akuten Tendinitis der oberflächlichen Beugesehne einer linken Vorderextremität in Zone 2B (s. Tab. 3.4-1; rechts: medial). Der Flächenanteil des Sehnenschadens beträgt 52%.

Beurteilung der Sehnenheilung: Mit zunehmender Heilung nehmen die Echogenität der Läsionen wieder zu und der Sehnenquerschnitt ab. Eine Core lesion zeigt mit zunehmender Organisation steigende Echogenität, die mitunter in ihrer Intensität nicht von gesundem Sehnengewebe abzugrenzen ist. Eine Unterscheidung ist jedoch durch das Fehlen von Sehnenfasern und die amorphe Struktur des Hämatoms im Longitudinalschnitt möglich. In experimentellen Studien wurde der Heilungsverlauf von Sehnenerkrankungen sonographisch verfolgt. Nach Kollagenaseinjektionen in die oberflächliche Beugesehne waren u. a. Core lesions erkennbar und die Sehnendicke nahm um ca. 50% zu. Die stärkste Zunahme der Echogenität war vom 21. bis zum 42. Tag zu beobachten. Die Läsionen dritten bis vierten Grades wurden nach 42 Tagen zu Läsionen ersten bis zweiten Grades. Nach 42 Tagen war das histologische Bild von der Proliferation der Kapillaren und Fibrosis, welche im rechten Winkel zum normalen Sehnenfaserverlauf orientiert war, beherrscht. Nach 10 Monaten haben die geschädigten Sehnen noch immer nicht die Echogenität und Faserdichte des angrenzenden Sehnengewebes erreicht. In einer anderen Studie war in den ersten drei Wochen nach Auslösung einer Tendinitis durch einen chirurgischen Eingriff (Sehnenkerbe) keine signifikante Änderung der Echogenität zu erkennen. Die Schnittstelle an der oberflächlichen Beugesehne war als hypoechoisch erkennbares »V« darstellbar, welches in den ersten drei Wochen sonographisch breiter wurde. Der später feststellbare Dichteanstieg war dem Gehalt an Kollagen direkt proportional. Eine geringfügige Zunahme der Echogenität eines Wundhämatoms ist durch Einwanderung von Fibroblasten bedingt. Ein signifikanter Anstieg der Echogenität scheint aber erst mit fortschreitender Kollagenisierung zu erfolgen. Ein direkter Zusammenhang zwischen dem Gehalt an Kollagen und Echointensität konnte festgestellt werden.

In einer Post-mortem-Untersuchung von Sehnenläsionen waren auch am 145. Tag nach kollagenaseinduzierter Tendinitis makroskopische und mikroskopische Veränderungen sichtbar, die sonographisch nicht nachgewiesen werden konnten. In dieser Studie verbesserte sich die Echogenität zwischen dem 34. und dem 49. Tag nach Kollagenaseinjektion am raschesten.

3.1.3 Arthrosonographie

Die sonographische Untersuchung der Gelenkregionen bildet eine wertvolle Ergänzung der klinischen und röntgenologischen Untersuchung. Weichteilstrukturen und flüssigkeitsgefüllte Hohlräume lassen sich bei einiger Übung gut darstellen und differenzieren. Die Interpretation der Sonogramme stellt jedoch hohe Anforderungen an detailgenaue anatomische Kenntnisse der Region und an das räumliche Vorstellungsvermögen. Jeder klinische Befund, der einem Gelenk oder der gelenknahen Region zugeordnet werden kann, ist eine Indikation für eine sonographische Untersuchung. Bei den proximalen, röntgenologisch schwieriger abzubildenden Gelenken wie Schulter- und Kniegelenk ist die Sonographie, so wie die röntgenologische Untersuchung, inzwischen etablierter Teil der Diagnostik.

Knochen, Knochenoberfläche: An der Grenzfläche zwischen Weichteilen und Knochen wird nahezu die gesamte auftreffende Schallenergie reflektiert, die Knochenoberfläche ist daher eine Barriere für die sonographische Untersuchung. In der sonographischen Abbildung erscheint die Knochenoberfläche im Gelenkbereich als dünner, mehr oder minder glatt konturierter, weißer Reflexstreifen (Abb. 3.1-8). Eine Unterbrechung des Reflexstreifens kann eine echte Usur (Abb. 3.1-9), Epiphysenfuge oder eine durch schräges Auftreffen der Schallwellen hervorgerufene Pseudousur sein. Periostale Zubildungen sind als unregelmäßig konturierte Oberfläche, Knorpel-Knochen-Defekte als Dellen gut erkennbar. Die raue Oberfläche führt zur Streuung der Schallwellen, wodurch die Grenzfläche sonographisch breiter und unscharf erscheint (Abb. 3.1-10).

Der den Knochen überziehende hyaline Gelenkknorpel stellt sich als der Knorpeldicke entsprechend breiter, anechogener Streifen dar (Abb. 3.1-11). Bei wachsenden Jungtieren gelingt die sonographische Darstellung des Knorpels besser, da ein breiterer Gelenkknorpel vorliegt. Ein Faserknorpel stellt sich hingegen, je nach Dichte, mehr oder weniger echoreich dar (z. B. Menisken).

Gelenkkapsel, Bänder, Binde- und Fettgewebe: Diese Strukturen sind wegen des z. T ungenügenden Schallkontrastes schwieriger zu differenzieren. Sehnen und Bänder sind am parallelen Faserverlauf erkennbar, der – abhängig vom Einfallswinkel der Schallwellen – mehr oder minder gut darstellbar ist. Im Transversalschnitt können Bänder und Sehnen durch Kippen des Schallkopfes vom umgebenden Gewebe unterschieden werden (Abb. 3.1-12). Ein wichtiger Teil der Untersuchung eines Gelenks ist die Beurteilung der Kollateralbänder. Verletzungen eines Kollateralbandes ohne Gelenkluxation zeigen oft nur eine Weichteilschwellung und werden deshalb spät oder gar nicht erkannt. Sonographisch sind der unregelmäßige Faserverlauf und die Verdickung des Bandes auffällig. Durch den unterschiedlichen Faserverlauf der oberflächlichen und tiefen Anteile eines Kollateralbandes erscheinen diese beiden Anteile auch bei gesundem Kollateralband unterschiedlich echogen. Für die Untersuchung in longitudinaler Richtung muss der Schallkopf exakt im Faserverlauf des Bandes positioniert werden. Genaue Kenntnisse über den Aufbau und Verlauf der Kollateralbänder sind daher notwendig.

Flüssigkeit: Klare Flüssigkeit bildet sich ähnlich wie Knorpel echofrei ab. Die Liquidität der untersuchten Struktur kann durch das Auslösen von Strömungsphänomenen überprüft werden. Typisch für Flüssigkeitsansammlungen ist die schallferne Schallverstärkung. Eine Differenzierung zwischen Synovialflüssigkeit und Blut ist mit hochauflösenden Schallköpfen möglich. Die Differenzierung zwischen Blut und infizierter Synovialflüssigkeit ist im Frühstadium einer Gelenkinfektion schwierig. Bei Gelenkergüssen ist in der Flüssigkeit flottierendes Material gut zu erkennen. Alleine die Gasbläschen, die bei einer Gelenkanästhesie mit dem Lokalanästhetikum in das Gelenk eingebracht werden, liefern einen deutlichen Kontrast. Dadurch können sonographisch die korrekte Injektion oder eventuelle Gelenkverbindungen (z. B. im Bereich des Kniegelenks) nachgewiesen werden (Abb. 3.1-13). Hypertrophien der Synovialmembran zeigen sich durch die frei flottierenden Synovialzotten. Chronische Gelenkentzündungen zeichnen sich durch kleine echogene Fragmente aus. Bei Gelenkinfektionen sind die echogenen Fibrinmassen und die hypoechogene Synovialflüssigkeit auffällige Befunde. Neu gebildetes Granulationsgewebe ist ebenfalls nahezu echofrei und kann in Sehnenscheiden und Gelenken zu Verwechslungen mit Synovialflüssigkeit führen. Kennzeichnend für Granulationsgewebe sind die fehlende Komprimierbarkeit und Fluktuation (Abb. 3.1-14).

Abb. 3.1-8: Longitudinales Sonogramm der Strecksehne dorsal am Röhrbein (rechts: distal).

1 = glatte Knochenoberfläche des Metacarpus III; 2 = Strecksehne; 3 = Wiederholungsartefakte.

Abb. 3.1-9: Sonographischer Befund einer Fraktur am kaudalen Rand des Schulterblattes (rechts: kranial).

1 = Schulterblatt, Fossa infraspinata; Pfeil = frakturiertes Knochenfragment.

Abb. 3.1-10: Sonographischer Befund dorsomedial an der Tibia (rechts: distal).

1 = Tibia; Pfeile = periostale Knochenzubildungen nach einer Verletzung mit darüberliegendem Hämatom.

Abb. 3.1-11: Longitudinales Sonogramm über dem lateralen Femurrollkamm (rechts: distal).

1 = lateraler Femurrollkamm; 2 = laterales Kniescheibenband; Pfeil = hyaliner Gelenkknorpel.

Abb. 3.1-12: Transversales Sonogramm dorsal am Kniegelenk in zwei unterschiedlichen Anschallwinkeln.

1 = medialer Femurrollkamm; 2 = mittleres Kniescheibenband; 3 = Fettkörper.

1 = medialer Femurcondylus; 2 = schallferne Schallverstärkung; 3 = Synovialflüssigkeit mit echogenen Fremdkörpern (Gasbläschen).

Abb. 3.1-13: Sonographischer Befund am medialen Recessus des Femorotibialgelenks (rechts: distal). Nach diagnostischer Injektion in das Femoropatellargelenk war echogener Inhalt in der Gelenkflüssigkeit infolge der Gasbläschen im Lokalanästhetikum sonographisch nachweisbar.

Abb. 3.1-14A: Transversales Sonogramm in Zone 3C (s. Tab. 3.4-1) einer chronischen septischen Tendovaginitis.

1 = Gleichbeine; 2 = tiefe Beugesehne; 3 = oberflächliche Beugesehne; 4 = Granulationsgewebe.

Abb. 3.1-14B: Intraoperativer Befund (rechts: proximal).

1 = oberflächliche Beugesehne mit Granulationsgewebeauflagerungen; 2 = tiefe Beugesehne.

Sonoanatomie der Schulterregion: Grundlage der Schulterregion sind Scapula und Humerus.

Schulterregion, Ansicht von lateral.
1 = M. supraspinatus; 2 = Pars scapularis m. deltoidei; 3 = M. infraspinatus; 4 = M. teres minor; M. triceps brachii: 5 = Caput longum; 6 = Caput laterale; 7 = M. brachialis; 8 = M. biceps brachii.

M. infraspinatus, M. supraspinatus, M. biceps brachii: Der M. infraspinatus bedeckt den größeren Teil der Fossa infraspinata und erstreckt sich auch kaudal des Margo caudalis scapulae. Er wirkt als Beuger des Schultergelenkes und Abduktor des Armes. Sein Ansatzpunkt ist das Tuberculum majus humeri, distal des lateralen Ansatzes des M. supraspinatus. Die Insertion erfolgt an der Pars caudalis des Tuberculum majus humeri. Zwischen der langen Ansatzsehne und dem Tuberculum majus humeri liegt die Bursa subtendinea m. infraspinati. Der M. supraspinatus liegt in der Fossa supraspinata der lateralen Scapulaseite. Er wölbt sich über den Kranialrand der Scapula vor und kommt so in Kontakt mit dem M. subscapularis. Seine weiteren Ursprünge sind die Spina scapulae und der Distalteil der Cartilago scapulae. Er inseriert am Tuberculum majus humeri und Tuberculum minus humeri und streckt das Schultergelenk. Zwischen dem M. supraspinatus und dem Tuberculum majus humeri liegt die Bursa subtendinea m. supraspinati. In der Tiefe des M. supraspinatus liegt der N. suprascapularis, der den Kranialrand der Scapula kreuzt, um zusammen mit der gleichnamigen Arterie und Vene auf die laterale Seite der Schulter zu treten. Dort kann es zu Nervenschädigungen und klinischen Ausfällen kommen. Der M. biceps brachii liegt kranial am Humerus und ist ein Strecker des Schultergelenkes sowie Beuger des Ellbogengelenkes. Er entspringt am Tuberculum supraglenoidale der Scapula und endet an der Tuberositas radii. Die Ursprungssehne wird bei Passage des Tuberculum intermedium von der Bursa intertubercularis umgeben, die Ansatzsehne am Radius von der Bursa bicipitoradialis. Er besitzt distal zwei Sehnen, eine kurze, die an der Tuberositas radii endet und eine lange, die als Lacertus fibrosus beim Stehapparat (Spannbandapparat) eine Rolle spielt und mit der Sehne des M. extensor carpi radialis bis zur Tuberositas metacarpi zieht.

3.2 Spezielle Regionen der
Schultergliedmaße

3.2.1 Schulterregion, Schultergelenk,
Oberarm

Die klinische Untersuchung des Schultergelenks ist deutlich schwieriger als die anderer Gelenke. Die klinischen Befunde können bis auf einen lokalen Palpationsschmerz im Schulterbereich unspezifisch sein. Da auch die röntgenologische Untersuchung am stehenden Pferd durch die vorhandenen Muskelmassen limitiert ist, liefert die sonographische Untersuchung des Schultergelenks wichtige Informationen bei vergleichsweise einfachem Aufwand. Sie ist daher, wie bei der Untersuchung des Kniegelenks, wesentlicher Teil der orthopädischen Untersuchung.

Die sonographische Untersuchung der Schulterregion erfolgt kranial zur Darstellung der Sehnen der Musculi biceps brachii und supraspinatus, der die Sehnen überlagernden Muskeln und der Knochenoberfläche des Humerus sowie der Bursa intertubercularis. Im lateralen Bereich liegt die Sehne des Musculus infraspinatus, die am Tuberculum majus Pars caudalis von einer Bursa unterlagert ist. Das Schultergelenk ist in einem Schallfenster zwischen der Pars cranialis und der Pars caudalis des Tuberculum majus und kaudal der Sehne des M. infraspinatus darstellbar.

Die Bizepssehne liegt am Ursprung dem Tuberculum supraglenoidale der Scapula sichelförmig auf. Unmittelbar distal des Ursprungs ist der kaudale Rand der Sehne von einem Fettkörper unterlagert (Abb. 3.2-1). In diesem Bereich weist der querovale Querschnitt der Sehne am kaudalen Rand eine inhomogene Echogenität auf, da teilweise Fettgewebe auch in der Sehne eingelagert ist (Abb. 3.2-2). Im Bereich des Sulcus intertubercularis nimmt der Querschnitt der Bizepssehne eine typische nierenartige Form an, die sich der Oberfläche des Humerus anpasst (Abb. 3.2-3). Die Bizepssehne ist durch das Tuberculum intermedium in einen lateralen und medialen Lappen geteilt. Der lateral des Tuberculum intermedium liegende Anteil der Sehne hat einen größeren Querschnitt als der mediale Teil. Kranial der Bizepssehne sind Muskelfasern aufgelagert, die den kranialen Bizepsrand hypoechogen erscheinen lassen und nicht mit Läsionen der Sehne verwechselt werden dürfen.

Die Sehne des M. supraspinatus umschließt von kranial die Bizepssehne im Ursprungsbereich und teilt sich weiter distal in zwei Endschenkel, die medial und lateral der Bizepssehne verlaufen und am Tuberculum majus Pars cranialis und Tuberculum minus des Humerus inserieren (Abb. 3.2-4). Die Sehne des M. infraspinatus setzt distal am Rand des Tuberculum majus Pars cranialis an und ist im gesamten Verlauf bis zum Übergang in den Muskelbereich gut darstellbar (Abb. 3.2-5). Im Verlauf über das Tuberculum majus Pars caudalis ist die im Querschnitt sichelförmige Sehne von einer Bursa unterlagert. Der M. omotransversarius liegt der Sehne auf (Abb. 3.2-6).

1 = M. brachiocephalicus; 2 = M. subclavius; 3 = M. supraspinatus; 4 = Sehne des M. biceps brachii; 5 = Fettgewebe; 6 = Tuberculum supraglenoidale.

Abb. 3.2-1: Longitudinales Sonogramm des Ursprungs der Bizepssehne am Tuberculum supraglenoidale (rechts: distal).

Abb. 3.2-2: Transversales Sonogramm der Bizepssehne am Ursprung des Tuberculum supraglenoidale (rechts: medial).

1 = M. brachiocephalicus; 2a = medialer Teil der Bizepssehne; 2b = lateraler Teil der Bizepssehne; 3 = Tuberculum minus; 4 = Tuberculum intermedium; 5 = Tuberculum majus Pars cranialis.

Abb. 3.2-3: Transversales Sonogramm der Bizepssehne – Darstellung mittels Sektorschallkopf (rechts: lateral).

Abb. 3.2-4: Transversales Sonogramm am Tuberculum majus Pars cranialis (A) und Tuberculum minus (B).

1 = M. brachiocephalicus; 2a = Sehnenquerschnitt der medialen Endsehne des M. supraspinatus; 2b = Sehnenquerschnitt der lateralen Endsehne des M. supraspinatus; 3 = Sehnenquerschnitt der Sehne des M. biceps brachii; 4 = M. subclavius; 5 = Tuberculum minus; 6 = Tuberculum majus Pars cranialis.

Abb. 3.2-5: Longitudinales Sonogramm am Ansatz der Sehne des M. infraspinatus.

1 = M. omotransversarius; 2 = Ansatz der Sehne des M. infraspinatus distal des Tuberculum majus Pars cranialis; 3 = Humerus.

Abb. 3.2-6: Transversales Sonogramm auf Höhe des Tuberculum majus Pars caudalis.

1 = M. omotransversarius; 2 = Sehne des M. infraspinatus; 3 = Tuberculum majus Pars caudalis.

Bursa intertubercularis: Schleimbeutel auf dem Schultergelenk zwischen der Sehne des M. biceps brachii und der Kranialfläche des Humerus (Tuberculum intermedium). Ihre Ausdehnung beträgt ca. 3 × 4 cm. Sie reicht distal bis zu einer Querlinie, die die Basis des Tuberculum majus und minus humeri verbindet. Hier tritt die Bursa intertubercularis unter den Rändern des M. biceps brachii hervor und schlägt sich auf dessen Kranialseite um.

Schulter-Oberarmregion, Ansicht von lateral.
1 = Schultergelenk; 2 = Bursa subtendinea m. infraspinati; 3 = Bursa intertubercularis.

Schultergelenk, Articulatio humeri: Gelenk zwischen Distalende der Scapula und dem Proximalende des Humerus. Die Gelenkflächen sind die Cavitas glenoidalis der Scapula und das Caput humeri. Die Gelenkkapsel ist weit, die Knochenenden können ca. 2–3 cm auseinandergezogen werden. Die Bindege-websschicht der Kapsel ist nicht am Rand der Gelenkflächen befestigt, sondern ca. 1 cm distal davon. Ein Fettpolster befindet sich zwischen der Gelenkkapsel und der Bizepssehne. Bänder sind nicht vorhanden, aber die umgebenden Muskeln und Sehnen gewährleisten eine ausreichende Stabilität des Gelenkes.

Schulter und Schultergelenk, Ansicht von lateral.
1 = Tuber spinae scapulae; 2 = Spina scapulae; 3 = Tuberculum supraglenoidale; 4 = Tuberculum intermedium; 5 = Tuberculum minus; 6 = Gelenkpfanne; 7 = Sulcus intertubercularis; 8 = Tuberculum majus.

3.2.1.1 Darstellung der Knochenoberfläche
im Bereich der Schulterregion –
Frakturdiagnose

Die Ultraschalluntersuchung bietet eine wichtige Unterstützung in der Diagnose von Knochenläsionen, wenn diese durch Veränderungen an der Knochenoberfläche auffällig werden. Besonders Frakturen im Bereich des Schulterblattes und des Humerus sind sonographisch gut zu lokalisieren. Bei Fohlen ist jedoch darauf zu achten, dass die noch nicht geschlossenen Epi- und Apophysenfugen ebenfalls als Konturunterbrechungen der Knochenoberfläche sonographisch sichtbar sind. Am proximalen Humerus hat das Tuberculum majus einen separaten Verknöcherungskern. Die Apophysenfuge ist im Bereich des Tuberculum intermedium sonographisch sichtbar (Abb. 3.2-7). Das Tub. intermedium ist beim Fohlen noch nicht verknöchert und erscheint daher echofrei (Abb. 3.2-7A). Die Knochenoberfläche im Bereich der Fossa supraspinata und infraspinata wird sonographisch als mehr oder minder glatter Reflexstreifen abgebildet. Frakturen sind daher als Konturunterbrechungen deutlich erkennbar (Abb. 3.2-8).

3.2.1.2 Bursa intertubercularis

Im Bereich des Sulcus intertubercularis des Humerus ist die Bizepssehne von der Bursa intertubercularis unterlagert, die proximal und distal den Sulcus intertubercularis überragt (Abb. 3.2-9). Am medialen und lateralen Rand umstülpt die Bursa die Bizepssehne. Im Normalzustand kann die Wand der Bursa sonographisch nicht abgebildet werden. Bei vermehrter Füllung ist sie proximal und distal des Sulcus intertubercularis erkennbar. Die Umschlagstelle medial oder lateral der Bizepssehne ist nur bei hochgradigem Füllungszustand sichtbar (Abb. 3.2-10).

3.2.1.3 Schultergelenk

Für die Untersuchung des Schultergelenks ist ein Sektorschallkopf notwendig. Das Schultergelenk ist kraniodorsal zwischen der Pars cranialis und der Pars caudalis des Tuberculum majus des Humerus und kaudal des M. infraspinatus darstellbar. Im kranialen Bereich sind nur kleine Abschnitte des Gelenkknorpels und der subchondralen Knochenoberfläche des Humeruskopfes sichtbar (Abb. 3.2-11). Durch Beugen des Schultergelenks kann der Bereich etwas vergrößert werden. Im kaudalen Schallfenster ist ein kaudolateraler Teil der Oberfläche des Humeruskopfes erkennbar (Abb. 3.2-12). Neben der Füllung des Gelenks ist eine Früherkennung arthrotischer Zubildungen am Rand der Cavitas glenoidalis scapulae sonographisch möglich (Abb. 3.2-13).

Abb. 3.2-7: Transversales Sonogramm auf Höhe des Tuberculum intermedium humeri eines sieben Monate alten Fohlens (A) und eines 18 Monate alten Fohlens (B) (rechts: medial).

1 = M. brachiocephalicus; 2 = M. subclavius; 3 = Sehne des M. biceps brachii; 4 = noch nicht ossifizierter Teil des Tuberculum intermedium; 5 = ossifizierter Teil des Tuberculum intermedium; Pfeil = Apophysenfuge des Tuberculum majus.

Abb. 3.2-8: Transversales Sonogramm einer Fraktur im Bereich der Fossa infraspinata im proximalen Drittel des Schulterblattes (rechts: kranial).

1 = Pars scapularis M. deltoidei; 2 = M. infraspinatus; 3 =Scapula; Pfeil = Fraktur im Bereich der Fossa infraspinata mit umgebendem Frakturhämatom.

Abb. 3.2-9: Longitudinales Sonogramm am distalen Ende der Bursa intertubercularis (rechts: distal).

1 = M. brachiocephalicus; 2 = M. subclavius; 3 = Sehne des M. biceps brachiii; 4 = Bursa intertubercularis; 5 = Fettgewebe; 6 = Tuberculum intermedium.

Abb. 3.2-10: Transversales Sonogramm auf Höhe des Tuberculum majus Pars cranialis. A: Füllung der Bursa infolge einer aseptischen Bursitis der Bursa intertubercularis nach einer Fraktur des Tuberculum majus einer rechten Extremität (rechts: medial). B: Füllung der Bursa infolge einer septischen Bursitis einer linken Extremität (rechts: lateral).

1 = hochgradige Füllung der Bursa intertubercularis; 1a = nicht infektiöse Synovialflüssigkeit; 1b = infektiöse Synovialflüssigkeit; 2 = Sehne des M. biceps brachii; 3 = Tuberculum majus Pars cranialis; Pfeil = Frakturspalt.

Abb. 3.2-11: Sonographische Darstellung des kranialen Gelenkbereichs der Articulatio humeri.

1 = M. supraspinatus; 2 = Tuberculum majus; 3 = Caput humeri; 4 = Scapula; Pfeil = hyaliner Gelenkknorpel.

Abb. 3.2-12: Sonographische Darstellung des kaudalen Gelenkbereiches der Articulatio humeri.

1 = M. triceps brachii; 2 = Caput humeri; 3 = Rand der Gelenkpfanne der Scapula.

1 = M. supraspinatus; 2 = M. infraspinatus; 3 = vermehrte Füllung des Schultergelenks; 4 = Caput humeri; 5 = Scapula; Pfeil = Exostose am Rand der Gelenkpfanne der Cavitas glenoidalis scapulae.

Abb. 3.2-13: Osteoarthrose des Schultergelenks mit Exostosen am Rand der Gelenkpfanne der Cavitas glenoidalis scapulae im kraniolateralen Gelenkbereich.

Sonoanatomie der Ellbogengelenkgegend: Die morphologische Grundlage der Ellbogengegend ist das Ellbogengelenk, Articulatio cubiti. Es besteht aus drei Teilgelenken: Art. humeroulnaris zwischen Condylus humeri und Ulna, Art. humeroradialis zwischen Condylus humeri und Caput radii sowie der Art. radioulnaris proximalis. Während das letztere keine Bewegung zeigt, sind die beiden ersteren schnappende Wechselgelenke. Die Gelenkkapsel ist sehr dünn, sie bildet eine Aussackung in die Fossa olecrani unter den M. anconeus und den Fettkörper. Sie ist mit den Muskeln verbunden, die am distalen Teil des Humerus entspringen oder proximal am Radius enden. Sie entlässt auch kleine Ausstülpungen in die Radioulnargelenke und unter die Ursprünge der Zehenbeuger und lateralen Beuger des Karpus. Das Ellbogengelenk besitzt zwei Seitenbänder: Lig. collaterale cubiti laterale und Lig. collaterale cubiti mediale. Das erstere vermittelt eine laterale Stabilität, indem es den lateralen Epikondylus des Humerus mit dem proximalen Radius verbindet. Das letztere entspringt proximal am medialen Epikondylus des Humerus und teilt sich in zwei Schenkel. Das mediale kollaterale Ligament kann reißen, wenn die Schultergliedmaße einem extrem starken Abduktionstrauma unterworfen wird. An der Kaudalfläche des Olekranons liegt die durch Scheidewände unterteilte und sehr geräumige Bursa subcutanea olecrani.

Knochen des Ellbogengelenks mit Wachstumsfugen.
1 = Humerus; 2 = Olecranon; 2’ = Tuber olecrani; 3 = Condylus humeri; 4 = Caput radii; 5 = Radius; 6 = Ulna.

Schleimbeutel des Ellbogengelenks.

3.2.2 Ellbogengelenkregion

Die Region des Ellbogens ist selten Ursache für Lahmheiten, dem entsprechend wenige Studien gibt es über die Ellbogenregion und speziell die sonographische Untersuchung. Indikation für die sonographische Untersuchung sind in erster Linie Verletzungen der Region und Verdacht auf Seitenbandläsionen. Sonographisch differenzierbar sind das laterale und mediale Seitenband, die Ursprungssehne des M. extensor digitalis lateralis und M. extensor carpi ulnaris (ulnaris lateralis), die Endsehne des M. biceps brachii und der Ansatz des M. triceps brachii am Tuber olecrani sowie ein Teil der kranialen Gelenkfläche der Trochlea humeri. Der Großteil dieser Strukturen liegt relativ oberflächlich und ist – mit Ausnahme des medialen Seitenbandes – der sonographischen Untersuchung gut zugänglich. Für die Untersuchung sind 7,5 MHz Linear- oder Konvexschallköpfe geeignet. Zur Orientierung dienen die palpierbaren Knochenpunkte des Epicondylus lateralis des Humerus, die Tuberositas lateralis des Radius und das Olecranon.

Für die Untersuchung des lateralen Seitenbandes wird der Schallkopf auf den Epicondylus lateralis aufgesetzt und von diesem ausgehend entsprechend dem Verlauf des Seitenbandes in distaler und geringgradig kaudaler Richtung untersucht. Das laterale Seitenband hat einen querovalen Querschnitt mit einem oberflächlichen und tiefen Anteil, die unterschiedliche Echogenität zeigen. Der tiefe Teil des Bandes erscheint weniger echogen als der oberflächliche (Abb. 3.2-14).

Kaudal am Ursprung des Seitenbandes liegt der Ursprung der Sehne des M. extensor carpi ulnaris. Sonographisch kann die Sehne gut vom umgebenden Muskelgewebe differenziert werden (Abb. 3.2-15). Der M. triceps brachii setzt am Tuber olecrani an, wobei sich das sehnendichte Gewebe am Ansatz des Olecranon deutlich vom umgebenen Muskelgewebe absetzt. Am Ansatz ist der M. triceps brachii von einer kleinen Bursa unterlagert, die sonographisch als hypoechogener Streifen sichtbar werden kann. Die Muskelsepten treten im Querschnitt des Muskels deutlich hervor (Abb. 3.2-16).

Die mediale Region des Ellbogengelenks ist klinisch und sonographisch schwierig zu untersuchen. Für eine bessere Schallkopfposition wird das Anheben und Vorverlagern der Gliedmaße in ähnlicher Position wie für die seitliche Röntgenaufnahme des Ellbogengelenks empfohlen. Das mediale Seitenband ist der direkten Palpation nicht zugänglich, bei der sonographischen Untersuchung ist man daher auf nur sonographisch sichtbare Leitstrukturen angewiesen. Als sonographische Leitstruktur zur Untersuchung des medialen Seitenbandes dient der Epicondylus medialis des Humerus.

Erfahrungen mit der sonographischen Untersuchung des Ellbogengelenks wurden in erster Linie bei der Abklärung von Knochenverletzungen gemacht, bei denen die röntgenologische Untersuchung keine oder nur unbefriedigende Befunde lieferte. Tiefe, bis an den Knochen reichende Verletzungen führten zu direkter Absplitterung von Knochenfragmenten (Abb. 3.2-17) oder in der Folge zur Bildung von Knochensequestern (Abb. 3.2-18) bzw. erheblichen periostalen Reaktionen (Abb. 3.2-19).

Abb. 3.2-14: Longitudinales (A) und transversales (B) Sonogramm des lateralen Seitenbandes des Ellbogengelenks (rechts: distal/ventral).

1 = lateraler Bandhöcker der Tuberositas radii; 2 = Epicondylus lateralis des Humerus; 3 = laterales Seitenband; 3b = schräg verlaufender Teil des lateralen Seitenbandes.

Abb. 3.2-15: Transversales Sonogramm des M. extensor carpi ulnaris (rechts: kranial).

1 = Epicondylus lateralis des Humerus; 2 = Ulna; 3 = Sehne des M. extensor carpi ulnaris; 4 = muskulärer Teil des M. extensor carpi ulnaris.

Abb. 3.2-16: Transversales Sonogramm am Ansatz des M. triceps brachii am Olecranon (rechts: medial).

1 = Tuber olecrani; 2 = Sehne des M. triceps brachii; 3 = M. triceps brachii.

Abb. 3.2-17A: Longitudinales Sonogramm am Epicondylus lateralis des Humerus (rechts: distal).

Abb. 3.2-17B: Sonographischer Befund eines Knochensplitters am distalen Humerus (Schallkopfposition wie in Abb. 3.2-17A).

1 = Epicondylus lateralis; 2 = Knochenoberfläche des Humerus; 3 = Muskulatur; Pfeil = Knochensplitter am Humerus.

Abb. 3.2-18: Sonographischer Befund eines Knochensequesters am distalen Humerus drei Wochen nach einer Verletzung am distalen Humerus.

1 = in der Muskulatur freiliegender Knochensequester.

Abb. 3.2-19: Transversales Sonogramm einer hochgradigen periostalen Knochenzubildung nach einer Verletzung in der Ellbogengelenkregion (rechts: kranial).

1 = Humerus; 2 = deutliche Knochenzubildungen mit Konturunterbrechungen aufgrund der Rauigkeit der Knochenoberfläche (Pfeil).

Karpalgelenkregion: Morphologische Grundlage ist der Karpus oder die Handwurzel. Dieser besteht aus zwei Horizontalreihen von Karpalknochen, Ossa carpi (proximale Reihe von medial nach lateral: Os carpi radiale, Os carpi intermedium, Os carpi ulnare und Os carpi accessorium; distale Reihe von medial nach lateral: Ossa carpalia I–IV). Die Karpalknochen sind oft frakturiert (chip fractures und slab fractures). Das Os carpale III ist am häufigsten betroffen, weniger das Os carpi intermedium oder das Os carpi radiale. Bei Vollblutpferden kann eine Fraktur des Os carpi accessorium auftreten. In der Regio carpalis dorsalis und lateralis überqueren die Sehnen der Karpalgelenk- und Vorderzehenstrecker das Gelenk (M. extensor carpi radialis, M. extensor carpi ulnaris [M. carpi lateralis], M. abductor digiti I longus [M. abductor pollicis longus], M. extensor digitorum communis, M. extensor digitorum lateralis), auf der palmaren Seite der M. flexor carpi radialis, M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum superficialis und M. flexor digitorum profundus.

Sehnenscheiden und Schleimbeutel im Bereich des Karpus, Ansicht von lateral.

a = Sehnenscheide des M. extensor carpi radialis; b = Sehnenscheide des M. extensor digitalis communis; c = Sehnenscheide des M. extensor digitalis lateralis; d = Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris; e = Karpalbeugesehnenscheide; f = M. abductor pollicis longus; f = seine Sehne mit Sehnenscheide.

3.2.3 Karpalgelenkregion

Die Karpalgelenkregion ist eine anatomisch komplexe Region mit mehreren, die Karpalgelenke umgebenden Sehnenscheiden. Bei lokalen Umfangsvermehrungen ist klinisch nicht immer eindeutig zu klären, welche Struktur betroffen ist. Mit Unterstützung der sonographischen Untersuchung kann leichter eine Zuordnung getroffen werden.

Die größte Sehne kranial am Karpalgelenk ist jene des M. extensor carpi radialis. Die Sehne liegt dem Radius kranial in der Mitte auf und verläuft, von einer Sehnenscheide umgeben, in einer Sehnenrinne distal (Abb. 3.2-20). Die Sehnenscheide beginnt ca. 6–8 cm proximal des Gelenkspalts des Antebrachiokarpalgelenks. Im transversalen Sonogramm zeigt die Sehne eine homogene Echogenität. Am distalen Radius werden Sehne und Sehnenscheide von der schräg mediodistal verlaufenden Sehne des M. abductor pollicis longus überkreuzt. Im Sonogramm ist die kreuzende Sehne kaum erkennbar (Abb. 3.2-21). Bei normaler Füllung ist die Sehnenscheide der Sehne des M. extensor carpi radialis nur als schmaler anechogener Streifen zu sehen (Abb. 3.2-22).

Die Sehne des M. abductor pollicis longus hat einen kleinen Querschnitt (ca. 3 × 10 mm) und ist daher schwieriger vom umgebenden Gewebe zu differenzieren. Im Bereich der Kreuzungsstelle über der Sehne des M. extensor carpi radialis ist diese Sehne leichter zu unterscheiden. Ausgehend von dieser Stelle kann die Sehne proximal weiterverfolgt werden, wobei darauf zu achten ist, dass die transversale und longitudinale Schallkopfposition immer entsprechend dem schrägen Verlauf der Sehne zu positionieren ist. Auch diese Sehne ist von einer Sehnenscheide umhüllt, die sonographisch ebenfalls als schmaler anechogener Streifen zu erkennen ist.

Die Sehne des M. extensor digitalis communis liegt lateral der Sehne des M. extensor carpi radialis und ist ebenfalls gut zu erkennen. Im Zweifelsfall kann durch gleichzeitiges Palpieren der Sehnen während der sonographischen Untersuchung eine eindeutige Zuordnung getroffen werden. Die Sehnenscheide dieser Sehne ist im Falle einer Tendovaginitis so wie bei den anderen Sehnenscheiden der Region gut zu sehen.

Die laterale Strecksehne verläuft lateral am Radius in einer Rinne des Processus styloideus lateralis und wird vom lateralen Seitenband überlagert. Die sonographische Differenzierung zwischen lateraler Strecksehne und Seitenband ist an dieser Stelle daher nicht immer sicher zu treffen (Abb. 3.2-23). In transversaler Abbildung ist das laterale Seitenband besser von der lateralen Strecksehne zu differenzieren.

Durch Beugen des Karpalgelenks kann am distalen Radius ein Teil der dorsalen Gelenkoberfläche eingesehen werden (Abb. 3.2-24). Das an der Gelenkkapsel anliegende Fettpolster ragt beim Beugen in den Gelenkspalt und darf nicht als pathologischer Befund interpretiert werden. Die Gelenkflächen des Interkarpalgelenks (Articulatio mediocarpea) können – wie auch alle übrigen Gelenkflächen des Karpalgelenks – trotz Beugen nicht dargestellt werden (Abb. 3.2-25).

Abb. 3.2-20: Transversales Sonogramm der Sehne des M. extensor carpi radialis (rechts: lateral).

1 = Radius; 2 = die Sehnenrinne begrenzende Knochenleisten des Radius; 3 = Sehne des M. extensor carpi radialis; Pfeil = Sehnenscheide.

Abb. 3.2-21: Transversales Sonogramm der Sehne des M. extensor carpi radialis an der Kreuzungsstelle mit der Sehne des M. abductor pollicis longus (rechts: lateral).

1 = Radius; 2 = Sehne des M. extensor carpi radialis; 3 = quer verlaufende Sehne des M. abductor pollicis longus.

Abb. 3.2-22: Longitudinales Sonogramm der Sehne des M. extensor carpi radialis (rechts: distal).

1 = Trochlea radii; 2 = Sehne des M. extensor carpi radialis; Pfeil = Gelenkspalt des Radiokarpalgelenks.

Abb. 3.2-23: Longitudinales Sonogramm des lateralen Seitenbandes des Karpalgelenks (rechts: distal).

1 = Os carpi ulnare; 2 = Os carpale IV; 3 = laterales Seitenband; 4 = kaum abgrenzbare Sehne des M. extensor digitalis lateralis.

Abb. 3.2-24: Longitudinales Sonogramm am Gelenkspalt des Radiokarpalgelenks am gebeugten Karpalgelenk (rechts: distal). Der Schallkopf liegt dorsolateral in der Delle zwischen der Sehne des M. extensor carpi radialis und der Sehne des M. extensor digitalis communis.

1 = Trochlea radii; 2 = Os carpi radiale; 3 = Gelenkkapsel; Pfeil = hyaliner Gelenkknorpel.

Abb. 3.2-25: Longitudinales Sonogramm dorsolateral im Gelenkspalt des Interkarpalgelenks am gebeugten Karpalgelenk (rechts: distal).

1 = Os carpi radiale; 2 = Os carpale III; 3 = Gelenkkapsel, der Gelenkknorpel ist in diesem Gelenkabschnitt sonographisch nicht darstellbar.

Der Bereich der Karpalbeugesehnenscheide mediokaudal am Karpalgelenk ist ein weiteres wichtiges Untersuchungsgebiet in der Karpalgelenkregion. Der Schallkopf wird medial proximal des Os carpi accessorium aufgesetzt. Durch die zahlreichen Gefäße wird die sonographische Untersuchung erschwert. Die Differenzierung der Strukturen wird dadurch zu einer Herausforderung (Abb. 3.2-26). Nur bei vermehrter Füllung sind die Grenzen der Karpalbeugesehnenscheide gut erkennbar. In diesem Bereich liegt der Muskel-Sehnen-Übergang der oberflächlichen und tiefen Beugesehne. Bei der sonographischen Untersuchung der Sehnen in dieser Region wird die Veränderung der Größe der Muskelfasern im Längs- und Querschnitt distal bis in den homogen echogenen Bereich des Sehnenquerschnittes verfolgt, um hypoechogene Areale im Sehnenquerschnitt durch Muskelfasern von echten Läsionen zu unterscheiden (Abb. 3.2-27)

1 = oberflächliche Beugesehne mit zentral gelegenem Muskelfaserbündel (Stern); 2 = Retinaculum flexorum; 3 = M. flexor carpi ulnaris; 4 = Sehne und Muskel des M. flexor digitalis profundus; 5 = V. cephalica; 6 = A. radialis; 7 = A. mediana; 8 = Lig. accessorium der oberflächlichen Beugesehne; Pfeil = Karpalbeugesehnenscheide.

Abb. 3.2-26: Transversales Sonogramm der medialen Region des Karpalgelenks (rechts: kaudal).

1 = oberflächliche Beugesehne; 2 = Sehnenläsion; 3 = tiefe Beugesehne; 4 = A. mediana.

Abb. 3.2-27: Transversales Sonogramm der oberflächlichen Beugesehne innerhalb der Karpalbeugesehnenscheide knapp distal des Muskel-Sehnen-Übergangs.

Beckenregion und Hüftgelenk: Der Beckengürtel ist der proximale Anteil der Beckengliedmaße, der die Verbindung der freien Gliedmaße zur Wirbelsäule herstellt. Da das knöcherne Becken überwiegend von dicken Muskelpaketen, insbesondere der Kruppen- und langen Sitzbeinmuskeln, überlagert und so vor äußeren Einwirkungen weitgehend geschützt ist, kommt den subkutanen, weitgehend ungeschützten Knochenvorsprüngen eine besondere klinische Bedeutung zu, vor allem im Hinblick auf Traumata sowie Frakturen.

Beckengürtel, Ansicht von kranial.

1 = Tuber coxae; 2 = Tuber sacrale; 3 = Tuber ischiadicum; 4 = Os sacrum; a = Acetabulum; b = Schambeinkamm; c = Iliosacralgelenk.

Die Lage des Hüftgelenkes lässt sich nur unzureichend palpatorisch ermitteln. Daher soll die »gläserne« Darstellung der Hüftgelenkregion die Orientierung erleichtern.

Becken mit Hüftgelenk, Ansicht von lateral; in der Darstellung sind die oberflächlichen Strukturen hell und die tief gelegenen dunkel koloriert.

a = M. glutaeus medius; b = M. glutaeus supf.; c = M. biceps femoris; d = M. semitendinosus; e = M. tensor fasciae latae; f = M. rectus femoris; g = M. iliacus; h = M. vastus lateralis;

1 (Kanüle) = Punktion des Hüftgelenkes; 2 = Tuber coxae; 3 = Tuber sacrale; 4 = Tuber ischiadicum.

3.3 Spezielle Regionen der
Beckengliedmaße

3.3.1 Beckenregion und Hüftgelenk

Die Ultraschalluntersuchung des Beckens bietet eine einfache Möglichkeit, Weichteilveränderungen und Frakturen mit hoher Aussagekraft darzustellen und hat daher zwischenzeitlich eine größere Bedeutung als die Röntgenuntersuchung erlangt. Die Untersuchung dieser Region wird in vier Teilregionen untergliedert, die den Einsatz verschiedener Schallköpfe erfordern.

Transkutane Untersuchung der Region der Kreuzbeinhöcker: Für die transkutane Untersuchung der Region der Kreuzbeinhöcker wird ein Linearschallkopf mit 7,5–10 MHz verwendet. Die sonographische Untersuchung erfolgt in longitudinaler und transversaler Ebene vorzugsweise mit einer Vorlaufstrecke. Die Untersuchung beginnt paramedian über dem Kreuzbeinhöcker und verläuft nach kaudal bis zu den Dornfortsätzen der Kreuzbeinwirbel (Abb. 3.3-1). Über dem Tuber sacrale sind die Pars brevis des Ligamentum sacroiliacum dorsale mit der darüber liegenden Sehne des M. longissimus dorsi darstellbar. Der Verlauf der Sehne kann bis zu dessen Ursprung am zweiten Dornfortsatz des Kreuzbeins verfolgt werden. Messungen, die in longitudinaler Schallkopfposition über dem Tuber sacrale durchgeführt wurden, lagen zwischen 1,9 mm und 4,8 mm (∅ 3,5 mm). Das darunter liegende Band (Lig. iliosacrale dorsale), welches am kaudalen Rand des Tuber sacrale inseriert (Abb. 3.3-2), ist als dünne Struktur (0,8–4,1 mm, ∅ 2,5 mm) durch eine schmale hyperechogene Linie von der Sehne unterscheidbar. Kaudal des Tuber sacrale sind diese beiden Strukturen nicht mehr differenzierbar, da eine Fusionierung stattfinden kann.

Transkutane Untersuchung der Knochenkonturen der Darmbeinschaufeln: Für diese Untersuchung ist ein Schallkopf mit höherer Eindringtiefe notwendig. Vorzugsweise wird ein 3,5-MHz-Sektorschallkopf verwendet. Die Untersuchung beginnt am Tuber sacrale und wird nach lateral in Richtung des Tuber coxae fortgesetzt. Dabei kann der gesamte Verlauf der Knochenoberfläche des Os ilium mit der Ala ossis ilii dargestellt werden (Abb. 3.3-3). Die Muskelleiste Linea glutea ist aufgrund der geringeren Auflösung des niederfrequenten Schallkopfes nicht darstellbar. Eine Konturunterbrechung des Verlaufs der Knochenoberfläche ist als eindeutiger Hinweis auf eine Fraktur zu sehen. Die weitere Untersuchung des knöchernen Beckens wird ausgehend vom Tuber coxae nach kaudal über der Knochenoberfläche des Corpus ossis ilii und des Os ischii bis zum Tuber ischiadicum fortgesetzt.

Transkutane Darstellung der Hüftgelenkregion: Als Orientierungshilfe zur sonographischen Abbildung der Hüftgelenkregion dient der Trochanter major des Os femoris. Der Schallkopf (Sektorschallkopf, 3,5 MHz) wird in kraniodorsaler Richtung und ca. 20° nach medial gedreht über den Trochanter major aufgesetzt (Abb. 3.3-4). In dieser Schallkopfposition sind der kraniodorsale Rand des Acetabulum, der Gelenkspalt des Hüftgelenks, Teile des Femurkopfes, der Femurhals und der Trochanter major sichtbar (Abb. 3.3-5). Diese Schallkopfposition kann auch für eine ultraschallgeführte Punktion des Hüftgelenks genutzt werden. In einer Untersuchung über die ultraschallgeführte Punktion des Hüftgelenks bei neun Pferden wurde bei allen 18 Hüftgelenken die Punktion erfolgreich durchgeführt. Aus sieben der 18 Gelenke konnte Synovia gewonnen werden. Die durchschnittliche Dauer für die Gelenkpunktion betrug 4,3 Minuten.

Abb. 3.3-1: Position des Schallkopfes über dem Tuber sacrale in longitudinaler Ausrichtung.

1 = Tuber sacrale; 2 = Insertion des Lig. sacroiliacum dorsale; 3 = Sehne des M. longissimus dorsi; 4 = Fascia glutea.

Abb. 3.3-2: Longitudinalschall über dem Tuber sacrale (rechts: kaudal).

Abb. 3.3-3: Schallkopfposition über der Ala ossis ilii zwischen Tuber sacrale und Tuber coxae.

Abb. 3.3-4: Schallkopfposition zur Darstellung des Hüftgelenks.

Roter Pfeil = Hüftgelenkspalt; weißer Pfeil = Trochanter major; blauer Pfeil = Rand des Acetabulum.

Abb. 3.3-5: Sonogramm des linken Hüftgelenks.

Beckenfrakturen: Bei Jungtieren verlaufen Frakturen des knöchernen Beckens meist entlang der Wachstumsfugen. Deshalb sind bei der Diagnose und Therapie der Zeitpunkt des Fugenschlusses und das Lebensalter des Patienten zu berücksichtigen.

Schluss der Wachstumsfugen (Monatsangaben) an Apo- und Epiphysenfugen des Os femoris und am Becken nach BUTLER et al. 2006, Ansicht von lateral.

Transrektale Ultraschalluntersuchung: Die transrektale sonographische Untersuchung erfordert eine spezielle Sonde mit 7,5 MHz (siehe Kap. 6.1). Der Kabelanschluss ist bei diesen Sonden im 90-Grad-Winkel zur Schallausbreitung angebracht. Dadurch ist die transrektale Manipulation einfacher und gefahrloser gegenüber anderen Sondenbauarten. Aus hygienischen Gründen und zum Schutz des Schallkopfes empfiehlt es sich, den Schallkopf mit einem Rektalhandschuh zu schützen.

Nachdem der Schallkopf in das Rektum eingeführt wurde, wird dieser nach dorsal ausgerichtet und der Gelenkspalt des Lumbosakralgelenks aufgesucht (Abb. 3.3-6). Als Orientierung dient die Zwischenwirbelscheibe des Lumbosakralgelenks, die als über 3 mm breiter echogener Spalt zwischen den Wirbelkörpern sichtbar ist. Von dieser Position ausgehend wird der Schallkopf nach lateral und kaudal bewegt, bis die Foramina intervertebralia als knöcherne Einkerbungen mit den austretenden Segmentalnerven sichtbar werden (Abb. 3.3-7). Nun wird das kaudale Ende des Schallkopfes ca. 30° schräg nach lateral gehalten. In dieser Position kommt der Gelenkspalt des Iliosakralgelenks in das Blickfeld (Abb. 3.3-8).

3.3.1.1 Beckenfraktur

Die sonographische Diagnostik hat sich bei Beckenfrakturen als vorteilhafter im Vergleich zur Röntgenuntersuchung erwiesen. Durch die Möglichkeit der nichtinvasiven transkutanen oder transrektalen Abbildung der Knochenoberfläche des gesamten Darmbeins, der dorsalen Teile des Acetabulum bis zum Tuber ischiadicum können Frakturen als Unterbrechung der Knochenkontur gut erkannt werden (Abb. 3.3-9). In einer retrospektiven Studie von zwölf Pferden mit Beckenfrakturen konnte gezeigt werden, dass bei Vorliegen einer Fraktur im Bereich der Darmbeinschaufel, des Hüfthöckers, der Darmbeinsäule oder des Sitzbeinhöckers die Ultraschalldiagnostik die Röntgenuntersuchung ersetzen kann. Dadurch kann das Risiko der für die Röntgendiagnostik erforderlichen Allgemeinanästhesie und der damit verbundenen Gefahr der Verschlimmerung der Fraktur in der Aufstehphase ausgeschlossen werden.

Abb. 3.3-6: Sonogramm des Lumbosakralgelenks (rechts: kaudal).

Blau = Segmentalnerv L6; rot = Segmentalnerv S1; Pfeil = Rand des Foramen sacrale ventrale.

Abb. 3.3-7: Austrittstellen der Segmentalnerven aus dem Foramen sacrale ventrale.

(Aufnahme mit freundlicher Genehmigung von A. Kersten, Tierärzte Parkallee, Ahrensburg.)

Abb. 3.3-8A: Sonogramm einer transrektalen Untersuchung des Iliosakralgelenks.

1 = Os sacrum; 2 = Os ilium; 3 = A. Iliolumbalis; schwarze Pfeile = Lig. sacroiliacum ventrale; weißer Pfeil = Gelenkspalt des Iliosakralgelenks; die Breite des Gelenkspaltes entspricht dem Normalwert einer post mortem durchgeführten Studie.

Abb. 3.3-8B: Knochenpräparat mit Markierung der Schallkopfposition (schwarze Linie) zur Darstellung des Iliosakralgelenks.

Abb. 3.3-9: Fraktur im Bereich der Ala ossis ilii (Position des Schallkopfes siehe Abb. 3.3-3).

Hüftgelenk: Für den Zugang zum Hüftgelenk (zur Arthroskopie oder Gelenkpunktion) wird der kaudodorsal gelegene und undeutlich palpierbare Trochanter major ossis femoris zur Orientierung herangezogen.

Hüftgelenk, Ansicht von ventral.

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk, dessen Funktion beim Pferd durch die Bemuskelung und den Bandapparat zu einem Wechselgelenk eingeschränkt ist. Zur Vermeidung einer Luxation oder Subluxation wird der Oberschenkelkopf in der Gelenkpfanne (Acetabulum = »Essignäpfchen«) festgehalten. Dies geschieht in erster Linie durch kräftige Gelenkbänder. Das Lig. capitis ossis femoris verbindet den Grund des Acetabulum mit dem Oberschenkelkopf. Das Lig. accessorium ossis femoris, eine spezielle Besonderheit beim Pferd, spaltet sich von der Endsehne des M. rectus abdominis ab und erhält eine Verstärkung vom Tendo praepubicus, bevor es peripher am Oberschenkelkopf inseriert.

Kniegelenkregion: Das Kniegelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk und besteht aus dem Kniescheibengelenk (Femoropatellargelenk) und dem Kniekehlgelenk (Femorotibialgelenk). Die Kniegelenkkapsel setzt mit ihrer fibrösen Außenschicht peripher des Gelenkknorpels an den gelenkbeteiligten Knochen an. Die Innenschicht (Stratum synoviale) separiert sich stellenweise von der fibrösen Außenschicht und untergliedert dadurch drei synoviale Kompartimente: die Gelenkhöhle des Kniescheibengelenkes, einen lateralen sowie einen medialen Gelenksack des Kniekehlgelenkes. Bei individuellen Unterschieden können alle drei Gelenkhöhlen miteinander kommunizieren oder auch voneinander separiert sein. Um einen separaten Zugang in alle drei synovialen Kompartimente zu sichern (z. B. für diagnostische oder therapeutische Zwecke), müssen diese einzeln punktiert werden.

3.3.1.2 Befunde am Hüftgelenk

Mithilfe der sonographischen Untersuchung kann eine vermehrte Füllung des Hüftgelenks erkannt werden. Exostosen am Rand des Acetabulum als Folge einer Arthrose sind schwieriger zu diagnostizieren und sollten mit einer Gelenkanästhesie abgesichert werden (Abb. 3.3-10). Sonographisch vermutete isolierte Knochensplitter im Bereich des Acetabulum sind Hinweis auf eine Acetabulumfraktur (Abb. 3.3-11). Durch Abduktion sowie Vor- und Rückwärtsbewegung der Hinterextremität unter Ultraschallkontrolle des Hüftgelenks kann eventuell eine Bewegung des Fragments erkannt und damit der Verdacht der Acetabulumfraktur erhärtet werden. Schwerwiegende Befunde dieser Art müssen aber immer in Übereinstimmung mit den klinischen Befunden stehen.

Die Luxation des Hüftgelenks ist eine seltene Erkrankung, die in der Mehrzahl bei adulten Ponys und bei Fohlen auftritt. Eine Diagnose auf Basis der klinischen Untersuchung ist selten eindeutig möglich und fallweise kann eine infolge der Hüftgelenkluxation auftretende Patellafixation zu einer Fehldiagnose führen. Im Zweifelsfall wird daher eine Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenkregion angeraten. Der luxierte Femurkopf ist eindeutig durch seine Form und durch die echofreie Zone über der Knochenoberfläche erkennbar (Abb. 3.3-12).

3.3.2 Kniegelenkregion

Bei der Untersuchung des Kniegelenks ist die Ultraschalluntersuchung der Kniegelenkregion ein obligatorischer Teil der gesamten Untersuchung, die den gleichen Stellenwert wie die Röntgenuntersuchung hat. Es empfiehlt sich, die Ultraschalluntersuchung vor der Gelenkanästhesie durchzuführen, um eine artefaktbedingte Fehlinterpretation durch Lufteinschlüsse zu vermeiden. Die komplette sonographische Untersuchung des Kniegelenks umfasst vier Regionen in fünf Untersuchungsschritten. Bei der routinemäßigen Standarduntersuchung werden die mediale, kraniale und laterale Kniegelenkregion untersucht. Die kraniale Kniegelenkregion in gebeugter Position und die kaudale Kniegelenkregion werden nur bei besonderen Verdachtsmomenten untersucht.

Für die verschiedenen Regionen des Kniegelenks sind unterschiedliche Schallköpfe notwendig. Die Untersuchung der medialen Region, der Rollkämme des Femurs und der Kollateralbänder wird vorzugsweise mit einem Linearschallkopf (7,5–10 MHz) durchgeführt. Zur Untersuchung des lateralen Meniskus ist ein Sektorschallkopf im gleichen Frequenzbereich besser geeignet. Für die Untersuchung am aufgehobenen, gebeugten Kniegelenk und der kaudalen Kniegelenkregion wird ebenfalls ein Sektorschallkopf bevorzugt, wobei für letztere Region ein Schallkopf mit höherer Eindringtiefe (3,5–5 MHz) notwendig ist.

1 = Rand des Acetabulum mit flacher Randexostose; 2 = Femurhals; 3 = vermehrte Füllung des Hüftgelenks; Messung der Distanz Hautoberfläche zum Acetabulum in Vorbereitung der sonographisch kontrollierten Gelenkpunktion; Pfeil = Gelenkspalt des Hufgelenks.

Abb. 3.3-10: Sonogramm eines linken Hüftgelenks mit post mortem bestätigter hochgradiger Arthrose.

1 = Os coxae; 2 = Femurhals; weiße Pfeile = Knochenfragmente; grauer Pfeil = Gelenkspalt des Hüftgelenks.

Abb. 3.3-11: Sonogramm eines linken Hüftgelenks mit Acetabulumfraktur.

Weißer Pfeil = Rand des Acetabulum; blauer Pfeil = Femurkopf mit als anechogenem Streifen sichtbarem hyalinem Knorpel; roter Pfeil = Knochenfragment mit darunter liegendem Schallschatten.

Abb. 3.3-12: Sonographische Darstellung eines luxierten Femurkopfes.

Region 1, mediale Kniegelenkregion: Die Ausdehnung nach kaudal reicht bis zum medialen Collateralband und nach kranial bis zum medialen Kniescheibenband. Hier liegt im dorsalen Bereich der mediale Abschnitt des Kniescheibengelenksackes und im ventralen Bereich der mediale Kniekehlgelenksack, der den medialen Condylus ossis femoris enthält. Ventral am medialen Kniekehlgelenksack liegt der mediale Meniskus, der vom medialen Kollateralband senkrecht überquert wird. Hierdurch entsteht eine feste Verbindung zwischen beiden Strukturen. Alle genannten Kniebestandteile werden oberflächlich vom kräftigen Medialabschnitt der Kniefaszie überlagert, die sich an den Kniescheibenbändern befestigt.

Kraniomediale Kniegelenkregion, Ansicht von kraniomedial.

1 = Bursa infrapatellar prox.; 2 = Bursa infrapatellar dist; 3 = Meniscus med. (links) und lat. (rechts).

3.3.2.1 Sonoanatomie des Kniegelenks –
Sonographisch differenzierbare
Strukturen am Kniegelenk

Region 1, mediale Kniegelenkregion: Darstellbare Strukturen:

• Medialer Meniskus.

• Mediales Seitenband.

• Recessus des medialen Femorotibialgelenks und medialer Recessus des Femoropatellargelenks.

• Gelenkränder des medialen Femurcondylus und des proximalen Condylus medialis der Tibia.

Die Untersuchung dieser Region wird – mit Ausnahme des medialen Seitenbandes – nur in longitudinaler Ebene durchgeführt. Als erster Schritt wird der Schallkopf an belasteter Extremität longitudinal in der Region aufgesetzt und der Gelenkspalt des medialen Femorotibialgelenks mit dem dazwischen eingelagerten medialen Meniskus aufgesucht (Abb. 3.3-13). Ausgehend von dieser Position wird der Schallkopf horizontal nach kaudal bewegt, bis das mediale Seitenband sichtbar ist (Abb. 3.3-14). Kaudal des Seitenbandes ist noch ein kleiner Abschnitt der Pars caudalis des Meniskus zu erkennen. Es ist darauf zu achten, dass der Schallkopf stets im rechten Winkel zum Meniskus positioniert ist. Die Krümmung des Meniskus erfordert ein ständiges Nachjustieren der Schallkopfposition in den verschiedenen Abschnitten. Der Schallkopf muss daher nach kaudal zunehmend in kaudomedialer-kraniolateraler Richtung, für den kranialen Abschnitt in kraniomedialer-kaudolateraler Richtung gehalten werden.

Der Querschnitt des Meniskus hat eine charakteristische dreieckförmige Gestalt mit homogener Echogenität. Der proximale Schenkel des Dreiecks ist geringgradig konkav gewölbt, die Basis annähernd gerade. Der Condylus medialis des Femurs zeigt eine typisch konvexe Kontur. Der hyaline Gelenkknorpel ist als schmaler anechogener Streifen zwischen Meniskus und der Knochenoberfläche des Condylus erkennbar. Distal wird der Meniskus vom Tibiaplateau begrenzt. Durch den nahezu horizontalen Verlauf des Tibiaplateaus ist nur die mediale Kante des Condylus medialis sonographisch darstellbar. Das mediale Seitenband zieht in proximodistaler Richtung und liegt dem äußeren Rand des Meniskus an. Es ist durch seinen Faserverlauf und die gleichmäßige echogene Struktur in dieser Region gut erkennbar. Unmittelbar kranial des medialen Seitenbandes liegt der Recessus des medialen Femorotibialgelenks, der eine charakteristische elliptische Form hat und auch bei gesunden Kniegelenken als geringgradig gefüllter synovialer Hohlraum sichtbar ist (Abb. 3.3-15). Die darüber liegende Faszie ist relativ fest, dadurch ist dieser Recessus einer Palpation zwar kaum zugänglich, aber dennoch hervorragend für eine Gelenkpunktion geeignet. Bei vermehrter Füllung ist proximal dieses Recessus auch eine Aussackung des Femoropatellargelenks sichtbar und bei hochgradiger Füllung können in einer Schallkopfposition beide Recessus abgebildet werden (Abb. 3.3-16). Nach kranial wird diese Untersuchungsregion vom medialen Kniescheibenband begrenzt.

Abb. 3.3-13: Anatomischer Vertikalschnitt durch das rechte Kniegelenk (Ansicht von dorsal) mit sonographischer Darstellung des medialen Meniskus.

1 = medialer Femurcondylus; 2 = Tibiaplateau; 3 = medialer Meniskus; Pfeil = mediales Seitenband.

Abb. 3.3-14: Longitudinales Sonogramm des medialen Seitenbandes (rechts: distal).

1 = medialer Femurkondylus; 2 = Tibiaplateau; 3 = medialer Meniskus; 4 = Recessus des medialen Femorotibialgelenks; Pfeile = Gelenkknorpel.

Abb. 3.3-15: Longitudinales Sonogramm des medialen Meniskus dorsal des medialen Seitenbandes (rechts: distal).

1 = Femur; 2 = medialer Recessus des Femoropatellargelenks; 3 = Recessus des medialen Femorotibialgelenks.

Abb. 3.3-16: Longitudinales Sonogramm medial am Kniegelenk, proximal des medialen Meniskus.

Region 2, kraniale Kniegelenkregion: In der longitudinalen Achse dieser Region liegt tief zwischen den beiden Rollkämmen die mittlere Rollfurche des Femur. Oberflächlich befindet sich proximal die Patella mit dem darüber hinausragenden Recessus suprapatellaris des Kniescheibengelenksackes. Von der distal gelegenen Spitze der Patella erstreckt sich das mittlere Kniescheibenband distal bis zur Insertion an der Tuberositas tibiae. Unter dem Anfangsabschnitt dieses Bandes befindet sich die Bursa infrapatellaris proximalis und unter seinem Endabschnitt liegt die Bursa infrapatellaris distalis. Zwischen diesen beiden Schleimbeuteln dehnt sich unter dem mittleren Kniescheibenband ein umfangreicher Fettkörper aus, der bei Röntgenuntersuchungen zur Orientierung dient.

Region 3, laterale Kniegelenkregion: Sie reicht kranial vom lateralen Kniescheibenband bis kaudal zum Lig. collaterale lat. Prägend sind hier die Ursprungssehnen der Mm. extensor digitalis longus und fibularis tertius. Proximal an der gemeinsamen Ursprungssehne der Mm. extensor digitalis longus und fibularis tertius entspringt auch der M. popliteus, dessen Ursprungssehne bei horizontaler Ausrichtung das Lig. collaterale laterale des Kniekehlgelenkes auf dem Weg zur Kniekehle unterquert. Die Ursprungssehnen aller drei Muskeln sind hier gemeinsam in eine Aussackung (Recessus subextensorius) des lateralen Kniekehlgelenksackes eingesenkt und so allseitig in Form einer Kapselsehnenscheide umhüllt, die für Gelenkpunktionen genutzt wird.

Kraniolaterale Kniegelenkregion.

1 = Punktion des lateralen femorotibialen Gelenksackes; 2 = Punktion des Rec. subextensorius; 3, 4, 5 = Punktion des Femoropatellargelenkes; 6 = Bursa subcutanea praepatellaris;

a = M. quadriceps femoris; b = M. biceps femoris; c = M. gastrocnemius; d = M. extensor dig. longus; e = M. fibularis tertius; f = M. extensor dig. lateralis; g = M. flexor dig. lateralis; h = Tendo accessorius des gemeinsamen Fersensehnenstranges;

A = Patella; B = Os femoris.

Region 2, kraniale Kniegelenkregion: Darstellbare Strukturen:

• Medialer und lateraler Rollkamm.

• Mediales, mittleres und laterales Kniescheibenband.

• Recessus des Femoropatellargelenks.

• Recessus des lateralen Femorotibialgelenks (Rec. subextensorius).

Im Gegensatz zur medialen Region erfolgt die Untersuchung – wie auch in allen nachfolgenden Regionen – in longitudinaler und transversaler Ebene. Der mediale und laterale Rollkamm und die dazwischen liegende Rollfurche bilden die auffällige Form dieser Region. Der Schallkopf wird an belasteter Extremität (Patella eingehakt) horizontal über dem mittleren Kniescheibenband aufgesetzt und die Region von proximal nach distal untersucht. Im proximalen Bereich, unmittelbar distal der Patella folgend, dient der laterale Rollkamm wegen seiner sonographisch scharfkantig erscheinenden Kontur als Leitstruktur (Abb. 3.3-17). Der gesamte kraniale Gelenkabschnitt muss nach distal bis an die Tuberositas tibiae und proximal bis über die Patella (Rec. suprapatellaris) untersucht werden. Das mittlere Kniescheibenband liegt in dem zwischen Gelenkkapsel und Haut eingelagerten Fettkörper. Das mediale und das laterale Kniescheibenband liegen jeweils medial bzw. lateral des entsprechenden Femurcondylus. Das laterale Kniescheibenband ist deutlich breiter, aber häufig weniger deutlich darstellbar und sonographisch weniger echogen als die beiden anderen Kniescheibenbänder. Im Longitudinalschnitt ist die Knochenoberfläche der Rollkämme mit dem anechogenen hyalinen Gelenkknorpel zu erkennen. Der Gelenkknorpel ist beim erwachsenen Pferd am medialen Rollkamm dünner als am lateralen Rollkamm (Abb. 3.3-18). Bei Fohlen in den ersten Lebenswochen ist der mediale Rollkamm noch nicht verknöchert und die Knochenoberfläche unter dem hyalinen Knorpel hat noch eine unregelmäßige Form (Abb. 3.3-19). Daher erscheint der Gelenkknorpel sonographisch deutlich dicker als der Gelenkknorpel des lateralen Rollkammes. Die Epiphysenfuge ist als deutliche Unterbrechung der Knochenkontur erkennbar (Abb. 3.3-20).

Region 3, laterale Kniegelenkregion: Darstellbare Strukturen:

• Laterales Seitenband des Femorotibialgelenks.

• Lateraler Meniskus.

• Sehne des M. popliteus.

• Recessus subextensorius des lateralen Femorotibialgelenks.

• Gemeinsamer Ursprung der Sehne des M. fibularis tertius und des M. extensor digitalis longus.

Als Leitstruktur dient das laterale Kniescheibenband. Von diesem ausgehend wird die Region mit dem Schallkopf in longitudinaler Position nach kaudal untersucht. Der laterale Meniskus ist kraniolateral im Bereich des Ursprunges der Strecksehne und des M. fibularis tertius sichtbar. Die beste Darstellbarkeit gelingt allerdings kaudal in der Fossa poplitea. Der dreieckige Querschnitt des lateralen Meniskus erscheint stumpfer als jener des medialen Meniskus. Das laterale Seitenband ist nicht direkt mit dem lateralen Meniskus verbunden, sondern von einem kleinen 3–5 mm breiten Spalt getrennt. In diesem Spalt verläuft die Ursprungssehne des M. popliteus (Abb. 3.3-21). Im Sulcus extensorius liegt der Recessus subextensorius des lateralen Femorotibialgelenks. In ihm verlaufen der M. extensor digitalis longus und der sehnige M. fibularis tertius (Abb. 3.3-22).

Abb. 3.3-17: Transversales Sonogramm eines rechten Kniegelenks am lateralen Rollkamm der Trochlea ossis femoris (rechts: medial).

1 = lateraler Femurrollkamm; 2 = Gelenkhöhle des Femoropatellargelenks; Pfeil = Gelenkknorpel.

Abb. 3.3-18: Longitudinale Sonogramme eines Kniegelenks über dem medialen (A) und lateralen (B) Rollkamm der Trochlea ossis femoris.

1 = Patella; 2 = medialer Rollkamm; 3 = lateraler Rollkamm; 4 = laterales Kniescheibenband; Pfeile = Gelenkknorpel; Stern = Gelenkhöhle des Femoropatellargelenks.

Abb. 3.3-19: Sonogramme im Bereich der Trochlea ossis femoris eines 2 Wochen alten Fohlens. A: Transversalschnitt im Bereich der Rollfurche (rechts: medial). B: Longitudinales Sonogramm über dem lateralen Rollkamm.

1 = Trochlea ossis femoris mit unregelmäßiger subchondraler Knochenoberfläche; 2 = hyaliner Gelenkknorpel; 3 = mittleres Kniescheibenband, das durch den schrägen Anschallwinkel hypoechogen erscheint; 4 = Fettkörper.

Abb. 3.3-20: Longitudinales Sonogramm im Bereich des medialen Meniskus eines vier Wochen alten Fohlens.

1 = medialer Femurkondylus; 2 = proximale Tibiaepiphyse; 3 = Metaphyse der Tibia, 4 = Gelenkknorpel; 5 = medialer Meniskus.

Abb. 3.3-21: Longitudinales Sonogramm im Bereich des lateralen Meniskus.

1 = lateraler Femurkondylus; 2 = Tibiaplateau; 3 = lateraler Meniskus; 4 = Sehne des M. popliteus; 5 = laterales Seitenband.

1 = Sulcus extensorius der Tibia; 2 = M. tibialis cranialis; 3 = hochgradig gefüllter Recessus subextensorius; 4 = M. fibularis tertius; 5 = Faszie; 6 = M. extensor digitalis longus.

Abb. 3.3-22: Ultraschallbefund im Bereich des Sulcus extensorius. Transversales (A) und longitudinales (B) Sonogramm.

Region 4, kaudale Kniegelenkregion (Kniekehlregion): Sie umfasst den Bereich kaudal der Kollateralbänder des Kniekehlgelenkes. Verdeckt vom lateralen bzw. medialen Kniekehlge-genksack liegen die Kaudalpole der Menisken mit ihren Bandverankerungen. Der laterale Meniskus weist zusätzlich zur tibialen Verankerung eine Verbindung zum Oberschenkelknochen auf. Medial daneben liegt die tibiale Insertion des kaudalen Kreuzbandes.

Kaudale Kniegelenkregion, Ansicht von kaudolateral.

Krankheitsanfälligkeit des Kniegelenkes: Neben unspezifischen Erkrankungen wie Osteochondrosen, Bandläsionen, subchondralen Zysten und Entzündungen kommen (beim Pferd nur im geringen Ausmaß) auch kniespezifische Leiden durch krankhafte Veränderungen an speziellen strukturellen Besonderheiten (wie Menisken und Kreuzbändern) vor. Insgesamt besteht eine erhebliche Krankheitsanfälligkeit des Kniegelenkes – ca. 15% der Hinterhandlahmheiten gehen von Knieveränderungen aus.

Die Menisken, faserknorpelige Strukturen in Form einer Apfelsinenscheibe, die dem Ausgleich der artikulären Inkongruenz dienen, sind durch Haltebänder besonders auf dem Tibiaplateau (gering verschieblich) befestigt. Der laterale Meniskus ist zusätzlich mit seinem Kaudalpol (Meniskushorn) am Femur verankert und der mediale Meniskus bietet dem medialen Kollateralband des Kniekehlgelenkes eine Zwischeninsertion. Meniskusschäden, oft Längsrisse durch den Faserknorpel, betreffen vornehmlich den medialen Meniskus. Dies wird auch mit der Zwischeninsertion zum medialen Kollateralband in Verbindung gebracht, zumal beide Strukturen oft in Kombination traumatisiert sind. Läsionen an den Meniskenbändern führen schließlich zur Instabilität des Kniegelenkes.

Die Kreuzbänder verbinden zentrale Bereiche der Tibia mit dem Femur und sichern die kraniokaudale Gelenkstabilität. Risse treten bevorzugt am kranialen Kreuzband auf, oft in Kombination mit Schäden am medialen Meniskus.

Untersuchung der kranialen Region des Kniegelenks in gebeugter Position: Durch Beugen des Kniegelenks kann die kraniale Region bis zum Übergang an die Femurcondyli untersucht werden. Am gebeugten Kniegelenk ist die Untersuchung der Haltebänder der Menisken (Lig. tibiale craniale menisci mediale et laterale) von besonderem Interesse, wobei die Darstellung des Haltebandes des medialen Meniskus besser gelingt als jene des lateralen. Bei Verwendung eines Sektorschallkopfes ist auch – allerdings mit Einschränkungen – der Ansatz des kranialen Kreuzbandes erkennbar. Bei Schmerzen im Kniegelenk ist das Beugen jedoch erschwert, wodurch die Bildqualität zusätzlich beeinträchtigt wird. Die Aussagekraft der sonographischen Untersuchung der Kreuzbänder ist daher umstritten.

Region 4, kaudale Kniegelenkregion: Für die sonographische Untersuchung des kaudalen Gelenkabschnittes sind wegen der erforderlichen hohen Eindringtiefe nur Schallköpfe mit 5 MHz oder weniger verwendbar. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten der Kniekehle ist ein Sektorschallkopf zu verwenden. Diese Region wäre aus klinischer und anatomischer Sicht von großem Interesse (kaudale Haltebänder der Menisken, Kaudalhorn der Menisken, kaudales Kreuzband, Lig. meniscofemorale etc.), durch die niedrige Schallfrequenz ist jedoch nur eine wenig befriedigende Detailgenauigkeit erzielbar.

3.3.2.2 Sonographische Befunde am Kniegelenk

Osteochondrose, Arthritis und Arthrose des Femorotibial- und Femoropatellargelenks: Störungen der enchondralen Ossifikation können zu Läsionen an der Trochlea femoris führen, die typischerweise am lateralen Rollkamm auftreten (Abb. 3.3-23). Sonographisch können auch die nicht knöchernen Läsionen sowie diskrete, röntgenologisch nicht darstellbare Schäden an den Rollkämmen diagnostiziert werden (Abb. 3.3-24).

Die sonographische Untersuchung unterstützt die Differenzierung akuter Gelenkentzündungen von degenerativen Gelenkerkrankungen. Bei der Früherkennung arthrotischer Veränderungen an den Gelenkrändern erweist sich die Ultraschalluntersuchung als sensiblere Methode gegenüber der Röntgenuntersuchung. Exostosen am medialen Rand des Femurcondylus oder des medialen Tibiaplateaus können so frühzeitig erkannt werden (Abb. 3.3-25).

Eine weitere Unterstützung bietet die Ultraschalldiagnostik bei der Untersuchung der Synovialflüssigkeit und der Suche nach Gelenkfragmenten, die röntgenologisch nicht eindeutig abgebildet werden können. Durch die Beurteilung der Synovialflüssigkeit können Hinweise auf pathologische Veränderungen innerhalb der Synovialflüssigkeit nachgewiesen werden (Abb. 3.3-26). Durch das Auslösen eines Strömungsphänomens werden Fibringerinnsel, Synovialzotten oder osteochondräre Fragmente als flottierende Bestandteile in der Synovialflüssigkeit sichtbar.

Läsionen der Menisken treten vorwiegend am medialen Meniskus auf (Abb. 3.3-27, 3.3-28). Im Vergleich mit arthroskopisch erhobenen Befunden erwies sich die sonographische Untersuchung zwar als weniger sensitiv, Befunde im Seitenbandbereich und kaudal davon waren jedoch arthroskopisch nicht erkennbar. Befunde in diesem Bereich (Abb. 3.3-29) haben eine schlechte Prognose. Läsionen des Seitenbandes werden bei frühzeitiger Diagnose hingegen günstiger eingeschätzt (Abb. 3.3-30). Patellafrakturen sind mitunter röntgenologisch schwer oder nicht zu erkennen, wenn kleine Absprengfrakturen medial der Patella vorliegen. Sonographisch kann die gesamte Patella auf eventuelle Frakturen untersucht werden (Abb. 3.3-31).

Abb. 3.3-23: Osteochondrals Fragment am lateralen Rollkamm der Trochlea ossis femoris. A: Longitudinales Sonogramm (rechts: distal). B: Zugehöriger lateraler Rollkamm post mortem.

1 = ca. 4 cm langes (horizontale Pfeile) osteochondrales Fragment; 2 = laterales Kniescheibenband; Pfeilköpfe = subchondrale Knochenoberfläche; gebogene Pfeile = Gelenkknorpel des Fragments.

Abb. 3.3-24: Longitudinales Sonogramm am medialen Rollkamm der Trochlea ossis femoris (rechts: distal).

1 = medialer Rollkamm; 2 = mit Gelenkknorpel gefüllter Defekt des subchondralen Knochens; 3 = Gelenkkapsel; 4 = Fettkörper.

Abb. 3.3-25: Longitudinales Sonogramm im Bereich des medialen Meniskus.

1 = Femur; 2 = medialer Femurkondylus mit Randexostose; 3 = medialer Meniskus; 4 = vermehrt gefüllter Recessus des medialen Femorotibialgelenks mit einer quer verlaufenden Gewebespange.

Abb. 3.3-26: Sonographischer Befund einer septischen Arthritis im Femoropatellargelenk eines fünf Tage alten Fohlens.

1 = medialer Femurrollkamm; 2 = Gelenkknorpel; 3 = fibrinös eitriger Gelenkinhalt mit echogenen, zum Teil schallschattenwerfenden Stippchen, vermutlich ausgelöst durch gasbildende Bakterien; 4 = Gelenkkapsel.

Abb. 3.3-27: Läsion im medialen Meniskus.

1 = medialer Femurrollkondylus; 2 = Tibiaplateau; 3 = medialer Meniskus mit inhomogener Gewebestruktur und einer schallschattengebenden Verdichtung (Pfeil).

Abb. 3.3-28: Luxation des medialen Meniskus bei einem Fohlen.

1 = medialer Femurrollkondylus; 2 = Tibiaplateau; 3 = medialer Meniskus.

Abb. 3.3-29: Läsion am lateralen Meniskus auf Höhe des lateralen Seitenbandes.

1 = lateraler Femurkondylus; 2 = Tibiaplateau; 3 = lateraler Meniskus; 4 = Sehne des M. popliteus; 5 = laterales Seitenband.

Abb. 3.3-30: Ruptur des medialen Seitenbandes.

1 = medialer Femurrollkondylus; 2 = Tibiaplateau; 3 = medialer Meniskus; 4 = rupturiertes mediales Seitenband; 5 = durch Abduktion der Hinterextremität während der Untersuchung erweiterter Gelenkspalt.

Abb. 3.3-31 A: Patellafraktur. Longitudinales Sonogramm dorsal am Ursprung des mittleren Kniescheibenbandes (rechts: distal); B: Patellafraktur. Transversales Sonogramm am medialen Rand der Patella mit deutlich sichtbarem Fragment (rechts: medial).

1 = Dorsalfläche der Patella; 2 = Ursprung des mittleren Kniescheibenbandes; Pfeil = Fissurspalt; 3 = medialer Rand der Patella; 4 = Knochenfragment; 5 = medialer Rollkamm.

Tarsalgelenk und Unterschenkelregion: Das Tarsalgelenk setzt sich aus zahlreichen Einzelgelenken zusammen, die teils separiert sind und teils miteinander kommunizieren. Das proximal gelegene Talokruralgelenk weist die weitaus größte Bewegungsfreiheit auf. Die übrigen Gelenke sind überwiegend straffe Gelenke mit sehr geringer Beweglichkeit.

Die dorsale Sprunggelenkregion beherbergt die Sehnen der Mm. extensor digitalis longus, fibularis tertius und tibialis cranialis. Die beiden letztgenannten Muskeln teilen sich in ihren Endsehnen gabelförmig auf, um Teilsehnen des jeweils anderen Muskels hindurchziehen zu lassen. Die Sehne des langen Zehenstreckers, die von einer Sehnenscheide umgeben ist, überquert diesen komplizierten Teilungskomplex. Die mediale kräftigere Endsehne des M. tibialis cranialis wird Spatsehne genannt und ist in Höhe des distalen Intertarsalgelenkes von einer Sehnenscheide und direkt vor ihrer Insertion am medialen Griffelbeinköpfchen vom Spatsehnenschleimbeutel unterlagert.

Dorsolateral (links) und dorsale (rechts) Sprunggelenkregion.

1 = Calcaneus; 2 = Tibia; 3 = M. tibialis cran.; 4 = M. extensor dig. longus; 4’ = lange Strecksehne; 5 = Retinaculum extensorium crurale; 6 = Retinaculum extensorium metatarsale;

a = Tendo m. fibularis tertius (Tendo femorotarseus); a’ = Crus mediale; a” = Crus intermedium; a’” = Crus laterale; b = Tendo m. tibialis cranialis; b’ = Crus mediale (Spatsehne); b” = Crus laterale.

3.3.3 Tarsalgelenk und
Unterschenkelregion

Läsionen im Bereich der Sprunggelenkregion sind häufig Folge von Koppelverletzungen durch andere Pferde oder Weidezäune. Die klinische Untersuchung ist infolge von Wundschwellung und lokaler Schmerzhaftigkeit oft eingeschränkt und eine klare Abgrenzung der beteiligten Strukturen dadurch nicht möglich. Die zahlreichen Sehnenscheiden und Bursen im Bereich des Sprunggelenks erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Verletzung eines synovialen Hohlraumes. Eine rasche und richtige Diagnose ist für den Behandlungserfolg entscheidend, zumal Verletzungen der Tarsalsehnenscheide, des Talokruralgelenks und der Bursa calcanea subtendinea prognostisch vorsichtiger einzustufen sind. Wie bei jeder sonographischen Untersuchung sind genaue Kenntnisse der Lage der Organe Voraussetzung für die richtige Einschätzung der Befunde.

Verletzungsbedingt ist es oft nicht möglich, Standardschnittebenen mit ihren bekannten Strukturen zu wählen. Zusätzlich erschweren verletzungsbedingte Lufteinschlüsse und die lokale Schmerzhaftigkeit die Untersuchungsbedingungen. Bei der sonographischen Untersuchung ist es daher ratsam, die Untersuchung im unveränderten Bereich abseits der Verletzung zu beginnen, fragliche Sehnen oder Bänder zu identifizieren und deren Verlauf in Richtung der Verletzung zu verfolgen. Im nächsten Schritt kann unter sonographischer Kontrolle eine Sonde in die verletzte Sehnenscheide oder Bursa geschoben werden, um die Identifizierung des traumatisierten Organs zu erleichtern (Abb. 3.3-32).

Dorsale Sprunggelenkregion: Dorsal am Sprunggelenk liegt direkt unter der Haut die Sehne des M. extensor digitalis longus, welche die Sehnen des M. fibularis tertius und des M. tibialis cranialis bedeckt. Die Sehne des M. tibialis cranialis teilt sich in zwei Äste und ist an der Durchtrittsstelle durch die Endsehne des M. fibularis tertius von einer Sehnenscheide umhüllt. Die Sehnenscheide der Sehne des M. extensor digitalis longus liegt dorsolateral über dem dorsolateralen Recessus des Talokruralgelenks und ist die bedeutendste Sehnenscheide dorsal am Sprunggelenk. Die Differenzierung der Sehnenschenkel ist durch deren enges Aneinanderliegen schwer möglich. Die Gelenkaussackungen sind anhand der Talusrollkämme mit deren hyalinen Knorpeln eindeutig von anderen synovialen Hohlräumen zu unterscheiden. Die Differenzierung der Sehnenscheiden ist durch die A. und V. tibialis cranialis in manchen Fällen zusätzlich erschwert. Markante Orientierungspunkte in der dorsalen Sprunggelenkregion sind der mediale und laterale Rollkamm (Abb. 3.3-33, 3.3-34).

Die sonographische Untersuchung dieser Region kann zur Abklärung röntgenologisch unklarer Befunde herangezogen werden (Abb. 3.3-35). Bei einer Arthritis des Talokruralgelenks sind der dorsomediale und dorsolateral Recessus des Talokruralgelenks für die Beurteilung der Art der Füllung gut geeignet (Abb. 3.3-36).

Abb. 3.3-32A: Ultraschallgeführte Sondierung einer Wunde lateral am Talus (rechts: dorsal). Transversales Sonogramm der Sehnenscheide des M. extensor digitalis lateralis.

Abb. 3.3-32B: Ultraschallgeführte Sondierung einer Wunde lateral am Talus (rechts: dorsal).Transversales Sonogramm mit Sonde in der Sehnenscheide.

1 = Sehne des M. extensor digitalis lateralis; 2 = lateraler Malleolus der Tibia; 3 = fibrinös-eitriger Inhalt der Sehnenscheide; 4 = Sehnenscheidenwand; 5 = V-förmige Hohlsonde; 6 = durch die Sonde ausgelöster Schallartefakt; 7 = laterales langes Seitenband.

Abb. 3.3-33: A: Longitudinale Schallkopfposition über dem lateralen Talusrollkamm. B: Longitudinales Sonogramm am lateralen Talusrollkamm eines Talokruralgelenks mit aseptischer Arthritis (rechts: distal).

1 = lateraler Talusrollkamm; 2 = Gelenkhöhle des vermehrt gefüllten Talokruralgelenks; 3 = Gelenkkapsel; Pfeil = hyaliner Gelenkknorpel am lateralen Talusrollkamm.

Abb. 3.3-34: A: Transversale Schallkopfposition im Bereich der Rollfurche an einem Talokruralgelenk mit aseptischer Arthritis. B: Transversales Sonogramm dieser Schallkopfposition.

1 = lateraler Talusrollkamm; 2 = medialer Talusrollkamm; 3 = A. und V. tibialis cranialis; 4 = Gelenkhöhle des Talokruralgelenks; 5 = mediale Endsehne des M. tibialis cranialis; 6 = mediale Endsehne des M. fibularis tertius; 7 = fibrinöses Gewebe im Gelenk.

Abb. 3.3-35: Longitudinales Sonogramm am Sagittalkamm der Tibia (rechts: distal).

1 = Sagittalkamm der Tibia; 2 = Rollfurche des Talus; 3 = Gelenkhöhle des Talokruralgelenks; 4 = im Bereich der Unterbrechung der Knochenkontur (Pfeil) des Sagittalkamms der Tibia isoliertes osteochondräres Fragment.

Abb. 3.3-36: Transversales Sonogramm über dem lateralen Talusrollkamm eines Talokruralgelenks mit septischer Arthritis (rechts: lateral).

1 = lateraler Rollkamm; 2 = Fibringerinnsel im dorsolateralen Recessus des Talokruralgelenks; 3 = Gelenkkapsel; 4 = Sehne des M. extensor digitalis longus.

Mediale Sprunggelenkregion mit Tarsalbeugesehnenscheide: Die wichtige Tarsalbeugesehnenscheide umgibt alle Sehnen, die sich zur tiefen Beugesehne vereinigen. Die Mm. flexor digitalis lateralis und tibialis caudalis ziehen mit Ihren Sehnen zusammen, umhüllt von einer gemeinsamen Sehnenscheide, über das Sustentaculum tali und vereinigen sich proximal am Metatarsus mit der Sehne des M. flexor digitalis medialis zur tiefen Beugesehne. Letztgenannte Sehne gelangt in ihrer eigenen Sehnenscheidenumhüllung auf getrenntem Wege über die mediale Sprunggelenkregion. Die Sehnenscheiden aller genannten Teilsehnen, die sich nach deren Vereinigung zur tiefen Beugesehne ebenfalls vereinigen und danach die tiefe Beugesehne anfänglich umhüllen, werden insgesamt zur Tarsalbeugesehnenscheide zusammengefasst. Die plantaromediale Ausackung des Talokruralgelenkes steht in sehr engem Kontakt zu den Sehnenscheiden der Teilsehnen, bevor sich diese zur tiefen Beugesehne vereinigen.

Mediale Sprunggelenkregion, oben mit hellblauer Gelenksfüllung und unten mit zusätzlicher (dunkelblauer) Füllung der Sehnenscheiden und Schleimbeutel. Dunkelblau bedeutet oberflächliche; hellblau bedeutet tiefe Lage.

a = Mm. flexor dig. lat. und tibialis caudalis; b = M.flexor dig. medialis, die Sehnenscheiden von a und b vereinigen sich zur Umhüllung des Anfangsabschnittes der tiefen Beugesehne und alle Anteile bilden zusammen die Tarsalbeugesehnenscheide; c = M. tibialis cran.; d = M. extensor dig. longus; e = tiefe Beugesehne; f = Bursa subtendinea calcanea m. flexoris dig. supf. in Fusion mit der Bursa tendinis calcanei, so den gemeinsamen Fersensehnenstrang ventral »umfassend«; g = Bursa subtendinea m. tibialis cran.; h = Bursa subcutanea calcanea; i = mediales Griffelbein; j = Röhrbein; k = Tibia; l = Lig. collaterale med.; m = oberflächliche Beugesehne, die sich über dem Tuber calcanei (m’) zur Fersenbeinkappe (m”) verbreitert.

Das Retinaculum lat. und -med. befestigen die Fersenbeinkappe am Fersenbeinhöcker.

1 = Punktion in die dorsomediale Aussackung des Talokruralgelenkes; 2 = Bursa subcutanea malleoli medialis; 3 = Punktion des distalen Intertarsalgelenkes; 4 = plantaromediale Aussackung des Talokruralgelenkes.

Mediale Sprunggelenkregion: Kaudomedial am Sprunggelenk liegt die gemeinsame Sehnenscheide (Tarsalbeugesehnenscheide) der tiefen Beugesehne (vereinigte Sehnen des M. tibialis caudalis und M. flexor digitalis lateralis sowie M. flexor digitalis medialis) (Abb. 3.3-37). Der Schallkopf wird medial in Höhe des Calcaneus angesetzt. Die Sehnenscheide kann bei vermehrter Füllung bis distal der Kastanie verfolgt werden. Sie beginnt ca. 12–16 cm proximal des Tarsometatarsalgelenks (TMT-Gelenk) und endet ca. 6 cm distal des TMT-Gelenks. Im Bereich der Kastanie können Sehne und Sehnenscheide nicht abgebildet werden. Bei vermehrter Füllung (Kurbengalle) ist proximal des Calcaneus eine relativ geräumige Aussackung kranial des Fersensehnenstrangs sichtbar. Der plantaromediale Recessus des Talokruralgelenks liegt kranial der Sehnenscheide unmittelbar an.

Zur Darstellung des medialen Seitenbandes wird der mediale Malleolus aufgesucht. Die beiden Teile des Seitenbandes haben einen unterschiedlichen Faserverlauf. Das oberflächlich liegende lange mediale Seitenband überbrückt alle vier Gelenkspalten und hat eine axiale Ausrichtung (Abb. 3.3-38).

Kaudal des medialen Seitenbandes ist bei vermehrter Füllung die Sehnenscheide des M. flexor digitalis medialis darstellbar. Diese Sehnenscheide vereinigt sich unterhalb der Kastanie mit der Tarsalbeugesehnenscheide (Abb. 3.3-39). Bei gesunder Gewebestruktur ist die sonographische Abbildung dieser sehr dünnen Sehne schwierig. Die Bursa unter der medialen Endsehne des M. tibialis cranialis (Spatsehne) bildet einen weiteren synovialen Hohlraum medial am Sprunggelenk, der ebenfalls bei vermehrter Füllung sonographisch sichtbar ist. Die sonographische Untersuchung der medialen Sprunggelenkregion liefert wichtige Befunde bei der Abklärung von Verletzungen des medialen Seitenbandes (Abb. 3.3-40) und im Bereich des Sustentaculum tali (Abb. 3.3-41).

Laterale Sprunggelenkregion: Das laterale Seitenband liegt unmittelbar plantar der Sehnenscheide der Sehne des lateralen Zehenstreckers. Verletzungen in dieser Region können daher sowohl das laterale Seitenband als auch den lateralen Zehenstrecker betreffen. Eine eindeutige Unterscheidung ist nur sonographisch möglich. Durch Anheben der Hinterextremität und Beugen der Zehe kann eine minimale Bewegung der Sehne innerhalb der Sehnenscheide erkannt werden. Eine weitere Differenzierung ist durch den Verlauf der Sehne gegenüber dem Seitenband gegeben, zumal Ursprung und Ansatz des lateralen langen Seitenbandes klar erkennbar sind. Die Sehne des lateralen Zehenstreckers hat hingegen einen durchgehenden longitudinalen Faserverlauf (Abb. 3.3-42), wodurch die Unterscheidung zwischen Band und Sehne gegeben ist (Abb. 3.3-43).

1 = oberflächliche Beugesehne; 2 = Lig. plantare longum; 3 = tiefe Beugesehne (vereinigte Sehnen des M. flexor digitalis lateralis und M. tibialis caudalis); 4 = Calcaneus; 5 = Sehne des M. flexor digitalis medialis.

Abb. 3.3-37: Anatomischer Querschnitt mit überlagertem Sonogramm der tiefen Beugesehne (rechts: medial).

1 = medialer Malleolus der Tibia; 2 = Talus; 3 = mediales Seitenband; Pfeil = Gelenkspalt.

Abb. 3.3-38: Longitudinales Sonogramm am Ursprung des medialen Seitenbandes des Talokruralgelenks.

Abb. 3.3-39: Transversales Sonogramm distal der Kastanie (rechts: plantar).

1 = tiefe Beugesehne (vereinigte Sehnen des M. flexor digitalis lateralis und M. tibialis caudalis); 2 = Sehne des M. flexor digitalis medialis; 3 = Lumen der Sehnenscheide mit fibrinös-eitrigem Inhalt infolge einer septischen Tendovaginitis.

Abb. 3.3-40: Longitudinales Sonogramm am Ursprung des medialen Seitenbandes.

1 = medialer Malleolus der Tibia; 2 = Talus; 3 = mediales Seitenband; 4 = rupturierter Teil des medialen Seitenbandes; Pfeil = Gelenkspalt.

Abb. 3.3-41: Septische Tendovaginitis der Tarsalbeugesehnenscheide infolge einer Schlagverletzung am Sustentaculum tali. A: Transversales Sonogramm (rechts: dorsal). B: Longitudinales Sonogramm (rechts: distal).

1 = Sustentaculum tali; 2 = tiefe Beugesehne (vereinigte Sehnen des M. flexor digitalis lateralis und M. tibialis caudalis); 3 = subkutanes Ödem; Pfeil = geschädigte Knochenoberfläche am Sustentaculum tali mit einzelnen Knochensplittern.

Abb. 3.3-42: Longitudinales Sonogramm der Sehne des M. extensor digitalis lateralis (rechts: distal).

1 = Os tarsale IV; 2 = Röhrbein; 3 = kleiner Anteil des lateralen langen Seitenbandes; 4 = Sehne des M. extensor digitalis lateralis.