Lebensraum Bett

Gabriele Scholz-Weinrich
Michael Graber-Dünow (Hrsg.)

Lebensraum Bett

Bettlägerige alte Menschen im Pflegealltag

schlütersche

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ISBN 978-3-89993-335-2 (Print)
ISBN 978-3-8426-5845-1 (PDF)
ISBN 978-3-8426-5846-8 (EPUB)

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INHALT

Vorwort

Teil 1 Bettlägerigkeit: Die Perspektiven verschiedener Fachdisziplinen

Urte Bejick

1 »Drei Mahlzeiten, das Bett, dann und wann eine Stimme« – Bettlägerige alte Menschen als Maßstab ethischen Handelns

1.1 Ethik?

1.2 Was bedeutet Bettlägerigkeit?

1.2.1 Anderssein

1.2.2 Der Verlust des sozialen und biografischen Raumes

1.2.3 Intimität in der Öffentlichkeit

1.2.4 Verlust des Körpergefühls

1.3 Was bedeutet es »ethisch zu handeln«?

1.3.1 Raum geben

1.3.2 Wahlmöglichkeiten gewähren

1.3.3 Beziehung gestalten

1.3.4 Rückzug akzeptieren

1.3.5 Scham ersparen

1.3.6 Pietät wahren

1.3.7 Auf der Grenze

1.4 Haltung braucht Halt: Organisierte Ethik

1.5 Worum es eigentlich geht

Literatur

Ingrid Büttner-Tillmann

2 Medizinische Aspekte der Bettlägerigkeit

2.1 Multimorbidität

2.2 Auswirkungen auf den Organismus

2.2.1 Knochen, Gelenke und Muskulatur

2.2.2 Atmung

2.2.3 Herz und Kreislauf

2.2.4 Haut

2.2.5 Magen-Darm-System

2.2.6 Gehirn und Psyche

2.3 Grenzen ärztlichen Handelns

2.4 Schmerz

Literatur

Internet

Ruth Schwerdt

3 Pflegerische Aspekte der Bettlägerigkeit

3.1 Definition und Bedeutung von Bettlägerigkeit

3.2 Umgebungsgestaltung

3.3 Förderung der Bewegung

3.4 Förderung sozialer Kontakte

3.5 Einbindung der Ernährung

3.6 Versorgung bettlägeriger Menschen als gemeinschaftliche Aufgabe

Literatur

Gabriele Scholz-Weinrich, Michael Graber-Dünow

4 Milieugestaltung und Betreuungsmaßnahmen

4.1 Biografiearbeit als Annäherung

4.1.1 Mehr als warm, satt und sauber

4.2 Gestaltung des räumlichen Milieus

4.2.1 Zimmergestaltung

4.2.2 Raumklima

4.2.3 Beleuchtung

4.2.4 Ausstattung

4.3 Bedürfnis nach Sicherheit

4.3.1 Im Bett

4.3.2 Im Zimmer

4.4 Soziale Kontakte und Interaktionen

4.4.1 Aktivitäten nach Wunsch

4.4.2 Gestaltete Interaktionen

4.4.3 Kommunikativer Kontakt

4.5 Möglichkeiten und Grenzen der Mobilisation

4.5.1 Perspektivenwechsel

4.6 Einbindung des sozialen Umfelds

4.6.1 Angehörige und Freunde

4.6.2 Ehrenamt und Bürgerschaftliches Engagement

4.6.3 Kulturelle und therapeutische Angebote

4.7 Die Sinne stimulieren

4.7.1 Sehen

4.7.2 Hören

4.7.3 Riechen

4.7.4 Schmecken

4.7.5 Tasten

4.8 Fazit

Literatur

Internet

Michael Knese

5 Bewusstlos gewaschen? – Körpernahe Pflege bei Bettlägerigkeit therapeutisch gestalten

5.1 Langsamer und plötzlicher Verlust von Bewusstsein

5.2 Bettlägerigkeit und drohende Verluste bewältigen

5.2.1 Anpassung und Selbstaufgabe

5.2.2 Widerstand und Selbstbehauptung

5.2.3 »Auftrainieren«

5.3 Der Weg zu Selbstbestimmung im Konzept Basale Stimulation® in der Pflege

5.3.1 Selber bestimmen

5.3.2 Zuerst Wahrnehmung organisieren

5.3.3 Gedächtnis – Erinnerung bahnen durch wiederaufbauende Pflege

5.4 Alltagshandlungen ermöglichen

5.4.1 Die Handlungen der Pflegekraft als Alltagshandlung gestalten

5.4.2 Ein normales Dasein leben

5.4.3 Normalität im Bett

5.4.4 Lebensraum Bett

5.5 Lebensraum Körper

5.5.1 So pflegen, dass der andere verstehen lernt und folgen kann

5.5.2 Den Körper bewusst machen

5.5.3 Über Berührung und Handling Vertrauen schaffen

5.5.4 Mithilfe von Pflege selbst wieder wirksam werden

5.6 Ist Pflege nun therapeutisch oder nicht?

Literatur

Monika Wiegand

6 Hilfsmittelversorgung

6.1 Körperpflege

6.2 Ankleiden

6.3 Essen und Trinken

6.4 Transfer

6.5 Mobilität

Axel Bauer

7 Rechtliche Aspekte bei der Pflege und Betreuung bettlägeriger Menschen

7.1 Einführung

7.2 Beispiele für Verletzungen der Würde und der Rechte bettlägeriger Menschen

7.3 Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen

7.4 Alternativen zum Freiheitsentzug durch körpernahe Fixierung

7.5 Alternativen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen in der betreuungsrechtlichen und pflegerischen Praxis

Literatur

Teil 2 Exkurs Pflegeoase

Anja Rutenkröger, Christina Kuhn, Renate Berner

8 Pflegeoasen – eine alternative Betreuungsform für Menschen mit schwerer Demenz?

8.1 Was ist unter Pflegeoase zu verstehen?

8.2 Wie sind die Auswirkungen der Pflegeoasen auf die Bewohner und Bewohnerinnen?

8.2.1 Gesundheitsstatus der Bewohnerinnen

8.3 Wahrnehmen der Bedürfnisse

8.3.1 Kontinuierliche Personalpräsenz

8.4 Wie bewerten Angehörige die Pflegeoasen?

8.4.1 Entlastung

8.4.2 Wohlbefinden, Verhaltenskompetenz und Aufmerksamkeitsniveau

8.5 Wie bewerten Pflegende die Arbeit in Pflegeoasen?

8.6 Welche Eckpfeiler zur Organisation und zum baulichen Milieu sind erforderlich?

8.6.1 Gruppengröße

8.6.2 Arbeitsorganisation und Konzeptentwicklung

8.6.3 Bauliches Milieu

8.7 Auf den Punkt gebracht: Wo gibt’s Handlungsbedarf?

8.8 Auf ein »Wort zum Schluss«

Literatur

Teil 3 Fokus Heimaufsicht

Ralf Schetzkens

9 Betreuungssituationen bettlägeriger Menschen aus Sicht der Heimaufsicht

9.1 Grundsätze

9.2 Konsequenzen aus ordnungsrechtlicher Sicht

9.2.1 Zusammenarbeit mit Angehörigen

9.2.2 Bauliche Gegebenheiten

9.2.3 Konzeptionelle Darstellung

9.2.4 Qualifikation und Fortbildung

9.2.5 Freiheitsentziehende Maßnahmen

9.2.6 Biografieorientiertes Arbeiten

9.2.7 Betreuungs- und Pflegeplanung

9.2.8 Ausgestaltung der Betreuungs- und Pflegeleistungen stark immobiler Bewohnerinnen und Bewohnern

9.3 Einsatz zusätzlicher Betreuungskräfte gemäß § 87b SGB XI

9.4 Zusammenfassung

Literatur

Teil 4 Praxisberichte

Angelika Heise

10 Betreuung überwiegend bettlägeriger Menschen

10.1 Rahmenbedingungen und Grundlagen

10.1.1 Frankfurter Programm »Würde im Alter«

10.2 Betreuungsziele

10.3 Betreuungsmaßnahmen: inhaltliche Gestaltung

10.4 Exemplarische Einzelbetreuungen

10.5 Schlussfolgerung

Literatur

Ulrike Kremer

11 Tiergestützte Therapie – Tiere öffnen Welten und vermitteln Lebensfreude

11.1 Implementierung der Tiergestützten Therapie im Justina von Cronstetten Stift

11.2 Praxisberichte

11.2.1 Aufbau und Einblick in eine Gruppenaktivität

11.2.2 »Bettgeschichten« – Einzelbetreuungen

11.3 Fazit

Literatur

Internet

Elke Ottenschläger

12 Musiktherapie – in Kontakt kommen und einfühlsam begleiten.

12.1 Was ist Musiktherapie?

12.2 Praxisbeispiel für aktive Musiktherapie

12.3 Praxisbeispiel für rezeptive Musiktherapie

12.4 Berufsalltag – musiktherapeutische Aspekte in der Arbeit mit bettlägerigen Menschen

Literatur

Ulrich Fey

13 Clown am Bett – besondere Besuche bei bettlägerigen Menschen

13.1 Grundbedingungen

13.1.1 Begegnung auf emotionaler Ebene

13.1.2 Das alles ist dem Clown einerlei

13.1.3 Leben im Paradoxon

13.2 Die Figur des Clowns

13.2.1 Ziel der Begegnung ist die Begegnung

13.2.2 Wahrnehmung, Intuition und Angst

Literatur

Die Autorinnen und Autoren

Register

VORWORT

Die Anzahl pflegebedürftiger Menschen, die ihr Bett nicht mehr oder nur noch kurzzeitig mit fremder Hilfe verlassen können, steigt. Trotzdem geraten diese Menschen im Pflegealltag der Heime oft in Vergessenheit. Hier sind es – vor dem Hintergrund einer vielfach mangelhaften Personalausstattung – eher die »Lauten«, um die sich die Pflegekräfte kümmern: Die Bewohner, die ihre Bedarfslagen artikulieren und die Befriedigung ihrer Bedürfnisse noch einfordern können. Zuweilen herrscht seitens der Pflegenden auch die Annahme, dass Bettlägerige ohnehin »nichts mehr mitbekommen«. Dann werden sie aus Sicht dieser Pflegenden mitunter »nur noch zu Objekten von Pflegehandlungen«. Eine über die Grundversorgung hinausgehende Betreuung dieser Personengruppe findet daher häufig nur punktuell statt.

Dieses Buch rückt die besondere Lebenssituation bettlägeriger Menschen aus Sicht verschiedener beteiligter Fachdisziplinen in den Fokus. Die Vielfältigkeit von Bettlägerigkeit soll verdeutlicht, für die jeweils individuelle Lebenslage der Betroffenen sensibilisiert sowie Möglichkeiten einer bedürfnisorientierten Begleitung aufgezeigt werden. Wir, die Autoren und Herausgeber, wollen Mut machen, sich trotz Personalmangel aktiv für eine Verbesserung der Lebensbedingungen dieser Personengruppe zu engagieren.

Dabei darf es aber keinesfalls um eine »Aktivierung um jeden Preis« gehen, wie sie zum Höhepunkt der Aktivitätstheorie in den 1980er- und 1990er-Jahren noch üblich war. Damals galt Bettlägerigkeit quasi als Pflegefehler, dem ohne Rücksicht auf die Ressourcen und Bedürfnisse der Betroffenen entgegengewirkt werden musste. Wie die gerontologische und pflegefachliche Forschung jedoch schon seit längerem zeigt, sollte die Pflege und Betreuung bettlägeriger Menschen vielmehr den jeweils individuellen Lebenslage der Betroffenen entsprechen. Dies gilt es in gänzlicher Breite in die Praxis zu transferieren.

Dieses Buch richtet sich daher an Pflege- und Betreuungskräfte im stationären aber auch ambulanten Bereich, an Auszubildende, Angehörige und ehrenamtliche Helfer.

Wir möchten uns an dieser Stelle bei allen Autorinnen und Autoren dieses Buches herzlich für ihre kritische Analyse der Problematik und ihre fachspezifischen Ausführungen zur Verbesserung der Lebenssituation überwiegend bettlägeriger Menschen bedanken. Ebenso danken wir der Schlüterschen Verlagsgesellschaft und im Besonderen unserer Lektorin Frau Petra Heyde für die in jeder Hinsicht positive Zusammenarbeit.

Bad Vilbel/Neuberg, im Juni 2014

Gabriele Scholz-Weinrich
Michael Graber-Dünow

Anmerkung

Alle in den Praxisbeispielen geschilderten Handlungen, Personen und Namen sind frei erfunden. Ähnlichkeiten mit lebenden oder verstorbenen Personen wären rein zufällig und sind nicht beabsichtigt.

TEIL 1:

BETTLÄGERIGKEIT: DIE PERSPEKTIVEN VERSCHIEDENER FACHDISZIPLINEN

1 »DREI MAHLZEITEN, DAS BETT, DANN UND WANN EINE STIMME« – BETTLÄGERIGE ALTE MENSCHEN ALS MASSSTAB ETHISCHEN HANDELNS

Urte Bejick

1.1 Ethik?

»Du, ich schreibe einen Beitrag für ein Buch.«

»Wow, klasse, toll! Was denn für ein Buch?«

»Es heißt ›Lebensraum Bett‹.«

»Oh là là!«

»Es geht um bettlägerige alte Menschen.«

»Oh.«

Genau hier hat Ethik ihren Ort – im Intervall zwischen »Oh là là« und »Oh«, im Stocken und Stolpern über den Abstand zwischen Erwartung und Wirklichkeit.

Das aus dem Griechischen stammende Wort éthos bedeutet zunächst einmal Haltung bzw. Lebensart. Ethik ist die Reflexion und Begründung dieser Haltungen und Entscheidungen. Bei der Kombination der Begriffe Ethik und Bettlägerigkeit denken wir vielleicht spontan an Themen wie PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie), freiheitseinschränkende Fixierungen oder lebensverlängernde Maßnahmen. Und hier sollte das erste Stolpern einsetzen: Diese Themen sind zwar wichtig aber eine Beschränkung ethischer Reflexion auf sie würde bedeuten, die betroffenen Menschen zu »Fällen« zu machen – wenn nicht zu sprachlich inkorrekten »Pflegefällen«, so doch zu Objekten von »ethischen Fallbesprechungen«.

Es geht aber nicht um Fälle, sondern um lebendige Menschen mit einer je reichen Lebensgeschichte und in unterschiedlichen Befindlichkeiten. Bettlägerigkeit betrifft bis zuletzt kreative, wache Menschen wie als prominente Beispiele Heinrich Heine und die Dichterin Rose Ausländer zeigen. Ausländer schrieb etwa ihre konzentriertesten Texte im Zimmer ihres jüdischen Altersheims. Von ihr stammt das Zitat in der Überschrift (Ausländer 1992): »Drei Mahlzeiten, das Bett, dann und wann eine Stimme.«

Bettlägerigkeit betrifft Menschen im Endstadium einer Demenz oder Menschen im Wachkoma, und sie betrifft sterbende Menschen. Viele »große« ethische Fragen werden eher aufgrund dieser Lebensumstände und Krankheitsbilder relevant statt aufgrund der Bettlägerigkeit an sich. Anders als im Krankenhaus, geht es in der Altenpflege nicht allein um Entscheidungen am Lebensende (Heinemann 2010), es geht um viele kleine Grenzverletzungen und Beschämungen oder umgekehrt um die Wahrung der menschlichen Würde im Alltag. Dort werden ständig Entscheidungen getroffen – oft gar nicht bewusst –, die einer ethischen Reflexion bedürften. Sie sind abhängig von der eigenen Lebenserfahrung, Haltung, Berufsauffassung, gesellschaftlichen Werten und Pragmatismus.

1.2 Was bedeutet Bettlägerigkeit?

1.2.1 Anderssein

Da alltägliche Verhaltensweisen oft gar nicht mehr bewusst wahrgenommen werden, hilft manchmal eine verfremdete Darstellung der Situation:

»Er lag auf seinem panzerartig harten Rücken und sah, wenn er den Kopf ein wenig hob, seinen gewölbten, braunen, von bogenförmigen Versteifungen geteilten Bauch, auf dessen Höhe sich die Bettdecke, zum gänzlichen Niedergleiten bereit, kaum noch erhalten konnte. Seine vielen im Vergleich zu seinem sonstigen Umfang kläglich dünnen Beine flimmerten ihm hilflos vor Augen. ›Was ist mit mir geschehen?‹, dachte er.«

(KAFKA, 1975)

Franz Kafkas Erzählung »Die Verwandlung«(1912/1915), in der Gregor Samsa eines Morgens erwacht und sich in einen Käfer verwandelt findet, ist immer noch eine der eindrücklichsten literarischen Schilderungen, wie ein Mensch mit bestem Willen und Bemühen letztlich aus der Welt gedrängt wird. In ihrer fantastischen Skurrilität kann sie als Beispiel dienen, um den »ganz normalen« Umgang mit bettlägerigen und pflegebedürftigen Menschen in seiner gelegentlichen Absurdität und ethischen Ambivalenz zu entlarven.

Gregor Samsa erwacht und stellt fest, dass sich sein Körper verändert hat. Sein Eingeschlossen sein in einen Panzer, seine mangelnde Mobilität, verloren gegangene Sprachfähigkeit und veränderte Essgewohnheiten weisen ihn hinfort als »Käfer« aus. Er wird nicht mehr als Bruder, Sohn, junger Mann oder Büroangestellter wahrgenommen, sondern als der Andere und Fremde. Alle seine in sich logischen Versuche, Nähe herzustellen oder seine Identität zu verteidigen, werden deshalb als unsinnig oder aggressiv interpretiert und mit Isolation bestraft.

Bettlägerige Menschen würde niemand als Insekten bezeichnen, aber wie Samsa, der nach wie vor seine Gefühle, seine Liebe zur Musik, seine Ängste behält, werden sie oft nicht mehr primär als individuelle Personen mit ihren Eigenarten wahrgenommen. Vielmehr definiert man sie über ihre mangelnde Mobilität und körperliche Verfasstheit – als »bettlägerig« eben. Sie sind die anderen, die liegen, die aufschauen müssen, während die ihnen begegnenden Menschen stehen, sich bewegen, auf sie herunterschauen oder sich zu ihnen bücken und setzen. Je nach Krankheit sind sie die »Dementen« oder »Komatösen«. Ihr Schicksal dient etwa Autoren als Illustration einer säkularisierten Vorhölle: »Parkbänke, auf denen nur Alte sitzen, nebeneinander, ohne Kontakt, und vor sich hin stieren, Rollstühle mit zusammengefallenen Alten, Krankenhausbetten, in denen sieche Alte gefüttert und gewaschen werden, demente Alte« (Schenk 2005).

»Der vegetiert ja nur noch« ist umgangssprachlich oft zu hören. Menschen, die sich nicht mehr viel bewegen, werden hier in Pflanzennähe gerückt. Mag der Vergleich zum Knollengewächs beim Ausspruch »Couch Potatoe« noch amüsieren, so wird bereits mit dieser scheinbar lustigen Bezeichnung ausgedrückt, dass diese Leute dem Leitbild eines agilen, mobilen, aktiven Menschen widersprechen. Sie gelten eben nicht als beneidenswerte Lebenskünstler, sondern verlassen sprachlich bereits den menschlichen Bereich und verschmelzen mit ihrem Sofa. Der Weg zur Entpersonalisierung von Menschen ist dann schnell beschritten – »Die Pflegestufe – Nuller sind eigentlich viel aufwändiger als die Dreier, die liegen ja im Bett.«(Reitinger in Krobath 2001).

Noch viel weniger gilt eine positive oder neutrale Deutung ihrer Situation für bettlägerige Menschen. Sie widersprechen dem Bild des bis zuletzt aktiven, »selbstbestimmten« und halbwegs mobilen alten Menschen.

Sprache schafft Wirklichkeit. Und so stellt sich die erste ethische Frage: Wie werden bettlägerige Menschen gesehen und wie wird von ihnen gesprochen? Erfolgt der Blick beiläufig, ängstlich, von oben – oder kann er auf derselben Ebene stattfinden, ohne dass wortlos und umso energischer das Bett nach oben katapultiert wird? Und: Wie wird von/mit diese/n Personen geredet? Werden sie primär über ihren Zustand, ihre Krankheit wahrgenommen und definiert? Nach den Regeln der deutschen Grammatik »hat« niemand »Bettlägerigkeit«, sondern er oder sie ist bettlägerig – ist dies aber ein alles dominierender Seinszustand? Und wird primär nicht mit ihnen, sondern über sie geredet, wenn nicht direkt am Bett, so doch vor der Tür ihres Zimmers?

»Einsam werde ich, wenn die Menschen eher über mich sprechen als mit mir; wenn sie sich über meine Krankheit unterhalten und besorgt sind.«

(STEFFENSKY, 2005)

1.2.2 Der Verlust des sozialen und biografischen Raumes

»Trotzdem sich Gregor immer wieder sagte, dass ja nichts Außergewöhnliches geschehe, sondern nur ein paar Möbel umgestellt würden, wirkte doch, wie er sich eingestehen musste, dieses Hin- und Hergehen der Frauen … wie ein großer, von allen Seiten genährter Trubel auf ihn, und er musste sich … unweigerlich sagen, dass er das Ganze nicht lange aushalten werde. Sie räumten ihm sein Zimmer aus; nahmen ihm alles, was ihm lieb war; den Kasten, in dem die Laubsäge und andere Werkzeuge lagen, hatten sie schon hinaus getragen; lockerten jetzt den schon im Boden fest eingegrabenen Schreibtisch, an dem er als Handelsakademiker, als Bürgerschüler, ja sogar schon als Volksschüler seine Aufgaben geschrieben hatte … Also, was nehmen wir jetzt? fragte Grete und blickte sich um«.

(KAFKA, 1975)

Was Gregor Samsa erlebt, widerfährt Menschen genauso, die in ein Pflegeheim ziehen – oft ungeplant nach spontaner Erkrankung: Sie müssen ihre gewohnte Häuslichkeit verlassen und damit auch die Dinge, die jetzt »unnötig« geworden sind. Natürlich brauchen weder Gregor sein Werkzeug und Schreibtisch noch die pflegebedürftigen Menschen ihre alten Küchenbuffets und den Inhalt zahlreicher Kramschubladen. Damit wird jedoch ein Teil ihrer Geschichte entsorgt und auf den Müll geworfen, oft ohne dass ein bewusster Abschied genommen wurde. Mit den »unnötigen« Gegenständen geht auch ein Stück Identität und Selbstdarstellung verloren, wer man war und innerlich noch ist. Allenfalls ein Kuscheltier findet noch Platz, verbliebene vertraute Möbelstücke, Fotos und Kleingegenstände stehen und liegen so, dass sie vom Betroffenen aus dem Bett heraus nur mit Mühe oder gar nicht gegriffen oder gesehen werden können. Ihr Gesichtsfeld und Spielraum verengen sich immer mehr. Dieser Verlust des biografischen Raumes setzt den Verlust des sozialen Raumes fort. Ist bereits das Pflegeheim ein Ort mit »sanfter Begrenzung« (Koch-Straube 1997), so ist es das Zimmer -darin das Bett – umso mehr. So wie Samsa die »gute Stube« als Ort gemeinsamer Mahlzeiten, des Gesprächs und des Musizierens nicht mehr betreten kann und bei einem einzigen Ausbruchsversuch als Störung und Ärgernis empfunden wird, können bettlägerige Menschen den Speisesaal, den Wohnbereich nicht mehr begehen oder nur mit großer Mühe. Koch-Straube bezeichnet den Speisesaal als »Dorfplatz« des Heimes (Koch-Straube,1997) Der »Dorfplatz« ist der öffentliche Raum, wer ihn besetzt, hat die Macht – zumindest die des Blickes, des Kommentars. Menschen, die auf dem »Dorfplatz« nicht vertreten sind, sind einerseits geschützt, andererseits aber auch aus der Öffentlichkeit als Kommunikationsraum ausgeschlossen.

1.2.3 Intimität in der Öffentlichkeit

»Schon ihr Eintritt war für ihn schrecklich. Kaum war sie eingetreten, lief sie, ohne sich Zeit zu nehmen, die Türe zu schließen, so sehr sie sonst darauf achtete, jedem den Anblick von Gregors Zimmer zu ersparen, geradewegs zum Fenster und riss es, als ersticke sie fast, mit hastigen Händen auf, blieb auch, selbst wenn es noch so kalt war, ein Weilchen beim Fenster und atmete tief. Mit diesem Laufen und Lärmen erschreckte sie Gregor täglich zweimal …«

(KAFKA, 1975)

Der Isolation steht ein weitgehender Verlust des intimen Raumes entgegen. Im Bett werden Menschen gezeugt, geboren und sterben dort. Ungefähr ein Drittel unserer Lebenszeit verbringen wir im Bett. Das Bett ist Ort der Selbstauslieferung an Schlaf, Träume, Sexualität und Krankheit. Es ist Zufluchtsort, in dem Menschen unter Decken Trost suchen, sich zur Wand drehen. Im Bett wird gegessen, geschlafen, geliebt, geweint, sich gewälzt, sich in fremde Welten phantasiert, gebetet. Das Bett ist ein höchst intimer Ort. Man zeigt nicht jedem Gast als erstes das Schlafzimmer. Im Pflegeheim oder Krankenhaus wird das Bett aber zum öffentlichen Ort, wie es auch das Zimmer als sogenanntes erweitertes Umfeld wird.

Es begegnen sich gleichzeitig Isolation und Vereinsamung im Zimmer und ein Leben in der Öffentlichkeit – ein Paradoxon. Ob mit oder ohne Anklopfen: Das Zimmer, der Bett-Raum, kann jederzeit betreten werden, er ist – aus Sicherheitsgründen – auch nicht abschließbar. Bettlägerige Menschen haben keine Schlüsselgewalt mehr. Ihr Raum kann von anderen mit deren Aktivitäten, aber auch mit deren Haltungen okkupiert werden, so wie das Aufreißen des Fensters in der zitierten Geschichte Gregor Samsa als stinkenden Käfer stigmatisiert. Bettlägerige Menschen sind nicht nur dem Eintreten anderer Menschen ausgesetzt, sondern auch deren bewertenden Blicken ins Zimmer, auf ihres Zustandes und ihre Existenz.

1.2.4 Verlust des Körpergefühls

»Er wusste nicht, was er zuerst retten sollte, da sah er an der im Übrigen schon leeren Wand auffallend das Bild der ganz in Pelz gekleideten Dame hängen. …Dieses Bild wenigstens, das Gregor jetzt ganz verdeckte, würde nun gewiss niemand wegnehmen.«

(KAFKA, 1975)

Gregor Samsa versucht, mit seinem Körper zuletzt noch ein erotisches Gemälde zu schützen. Da er aber als Käfer wahrgenommen wird, wird seine Handlungsweise als böswillige Aggression ausgelegt und mit ebensolcher beantwortet. Die »Dame im Pelz« steht für Schönheit, Ästhetik, Erotik. Der Reize im Außenraum immer mehr beraubt, zieht sich Gregor Samsa auf diesen Rest geschlechtlicher Identität und Körperlichkeit zurück.

Jean Améry hat in seinem Altersbuch auf die Ambivalenz hingewiesen, mit der der alternde Körper erfahren werde: »Den Körper, der ihm nunmehr als sein Ich präsent wird, verspürt er als Hülle, als etwas Äußeres und ihm Angetanes und zugleich doch als sein Eigentlichstes, auf das er sich mehr und mehr reduziert und dem er wachsende Aufmerksamkeit zuwendet.« Der bettlägerige Mensch verliert immer mehr an Raum, er wird zum Körper im Bett und verliert doch zugleich sein Körpergefühl (Amery 2010). Die Körperkonturen verschwimmen, Gliedmaßen werden nicht mehr gespürt oder das Liegen bereitet Schmerzen. Schon die Bibel schildert in einem poetischen Text, wie ein im Gehen unsicher gewordener Mensch aus einer wohl gefügten, behaglichen Welt fällt (Prediger 12,1–7). Für Jean Améry wird die Umgebung, die den Menschen »abschüttelt«, sogar zum »Anti-Ich« (Amery 2010). Körper und das Bett als Lebensraum sind dann Gefängnis und letzte Enklave von Sicherheit und Identität zugleich.

Gregor Samsa versucht seine Identität als Mann und einen Rest von Sinnlichkeit zu retten. Das »Bett« ist auch Metapher für Erotik und Sexualität. Dies jedoch nicht in Bezug auf bettlägerige Menschen – sei es, dass sie wirklich andere Interessen und Bedürfnisse haben, sei es, dass man ihnen diese abspricht. Selbst Autoerotik als Lust-und Sinnesquelle wird in der ständigen Halböffentlichkeit anrüchig: »Neulich habe ich Herrn N. mit einem Pornoheft erwischt.« Es gibt bereits Diskussionen über die Möglichkeiten erotischer Massagen oder den Besuch von Prostituierten und Sexualbegleitung im Heim, wobei offensichtlich männliche Bedürfnisse als relevanter oder existenter anerkannt sind. Das Versagen von Erotik und Sinnlichkeit umfasst aber viel mehr: Bettlägerige und andere pflegebedürftige Menschen werden in der Regel nur noch funktional berührt – beim Waschen, Ankleiden, Spritzen. Diese Professionalität der Berührung ist notwendig, um Menschen Scham zu ersparen. Die Funktionalität besetzt aber auch andere Räume ihres Umfeldes: Wasch- und Körperlotionen sind hygienisch, nicht luxuriös oder sinnlich, die Kleidung ist praktisch, Schmuck anzulegen ist zu zeitaufwendig und Make-up verschmiert das Bettzeug. All das nimmt den Betroffenen wieder ein Stück positiven Körpergefühls und biografischer Identität. Es signalisiert ihnen, »dass es sich für sie nicht mehr lohnt«.

Gregor Samsa entscheidet zuletzt für sich, dass es sich nicht mehr lohnt. Er nimmt keine Nahrung mehr zu sich und verhungert. Die letzte Stufe, nämlich als »Fall« in puncto einer künstlichen Ernährung diskutiert zu werden, bleibt dieser literarischen Figur erspart. Es ist aber hoffentlich deutlich geworden: Ethische Entscheidungen betreffen nicht erst das Lebensende. Wie Bettlägerigkeit in der Regel durch einen Prozess entsteht, so gehen den »letzten Dingen« viele andere, oft nicht mehr reflektierte voraus, in denen Würde gewahrt oder eben verletzt wird. »Die Antwort auf die Frage von Camus, ›ob das Leben lohne‹, also die Antwort auf die Lebenssinnfrage, hängt mehr von den nächsten Dingen ab als von den letzten«(Marquard, 1986).

1.3 Was bedeutet es, »ethisch zu handeln«?

1.3.1 Raum geben

Viele biblische Heilungsgeschichten enden mit der Weisung »Nimm dein Bett und geh!«. Kein Geheilter lässt das Bett liegen, trampelt als Zeichen seiner Befreiung darauf herum. Er nimmt es mit – als Teil seiner Biografie oder als nützliches Möbelstück. Am »Bett« allein kann also das Tabu »Bettlägerigkeit« nicht festgemacht werden.

Dieses Buch heißt »Lebensraum Bett« und nicht »Ans Bett gefesselt«. »Festgenagelt sein«, so ist das wegweisende Buch von Angelika Zegelin (Zegelin 2005) betitelt, das nachverfolgt, wie Bettlägerigkeit »gemacht« wird. Bettlägerigkeit kann – ohne Frage -die Folge einer Reihe von pflegerischen Fehlentscheidungen und Nachlässigkeiten sein. Ethisch verantwortungsvoll zu handeln, kann in diesem Fall nur heißen, den betroffenen Menschen so viel Raum und Beweglichkeit zu schaffen und wieder zu geben wie möglich.

Mobilität, wo sie Selbstvertrauen, Selbstwirksamkeit, Erleben und Kontakt bedeutet, ist ein hohes Gut – aber sie darf nicht zur Voraussetzung werden, einem Menschen nur dann Würde zuzusprechen (Schneider-Flume 2002). Sonst wird das Bett zur »Endstation« und gar zum Synonym für Abhängigkeit, Hilflosigkeit, Entmündigung. Um dies zu ändern, ist ein verändertes Denken Voraussetzung: Manche Menschen sind auf das Lebensfeld Bett beschränkt – dies ist natürlich nicht immer die Summe von Fehlern oder gar eine traurige Endphase -, sondern eine »Gegebenheit«. Diesen Begriff hat der Theologe Ulf Liedke in die Inklusionsdebatte eingebracht (Liedke 2009). Gegen eine »Gegebenheit« können Menschen rebellieren, nach Alternativen suchen – oder sie akzeptieren sie als die ihnen gegebene Lebensform. »Das Bett ist ihr wesentlicher Lebensraum« statt »Sie ist ans Bett gefesselt« – das mag nach Euphemismus klingen, aber ein gefesselter Mensch hat keine Wahlmöglichkeiten, ein Lebensraum erfordert dagegen geradezu Aktivität, um ihn ansprechend, schön, dem Menschen gerecht einzurichten und zu gestalten. Das Bett als Lebensraum darf auch nicht von anderen einfach okkupiert werden – sei es »besetzt«, als Ablage benutzt, ungefragt verstellt.

1.3.2 Wahlmöglichkeiten gewähren

Es trägt wesentlich zur Lebensqualität alter Menschen bei, sich noch selbstwirksam und selbstständig zu erleben. Bettlägerigkeit bedeutet Hilflosigkeit und Angewiesensein auf andere Menschen. Das Bewusstsein dieser Abhängigkeit vertieft die Scham, »es nicht mehr selber zu können«. Abhängigkeit gehört im Gegensatz zu Selbstständigkeit und Autonomie zu den größten Tabus, die mit der Vorstellung von Alter und Pflegebedürftigkeit verbunden sind. Abhängigkeit wird dabei schnell mit Würdelosigkeit gleichgesetzt. Abhängigkeit gehört aber zum menschlichen Wesen vom ersten Tag an – neu geborene Menschen bleiben lange Zeit abhängig von anderen Menschen; Kranke sind auf Hilfe angewiesen, alte Menschen auch. Jeder Tag auch eines völlig »selbstständigen« Menschen ist von zahllosen Abhängigkeiten geprägt: vom Funktionieren des fließenden Wassers bis zum Bus, der zur Arbeit bringt – als soziale Wesen sind Menschen immer abhängig voneinander. Abhängigkeit als menschlicher Zustand kann also nicht würdelos sein. Aber sie kann unterschiedlich gestaltet werden.

Das Gefühl, nicht nur abhängig, sondern auch ausgeliefert zu sein, wird dadurch befördert, dass bettlägerige Menschen »keine Wahl« haben. Sie unterliegen meist einem von anderen bestimmten, in der Regel eintönigen Tagesablauf – und dies über Wochen, Monate, Jahre. Sie können vielleicht nicht mehr bestimmen, was sie anziehen möchten, da die Bettkleidung praktisch sein muss (»Also, den BH brauchen Sie doch wirklich nicht mehr!«), was es zu essen gibt, welche Blickrichtung ihr Bett hat.

Autonomie und Würde werden oft auf die Wahl einer angeblich selbst bestimmten Lebensbeendigung reduziert. Es geht aber (auch) um das Leben davor, die vielen kleinen, alltäglichen Möglichkeiten oder Unmöglichkeiten, die ein selbstwirksames Leben ausmachen.

Ethisch zu handeln heißt, bettlägerigen Menschen Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten zu lassen – hinsichtlich der Raum- und Bettgestaltung, ihrer Zeitgestaltung und Kleidung, ihres Essens und Trinkens, ihres Wunsches nach Gesellschaft und Rückzug usw.

1.3.3 Beziehung gestalten

»Hilflose«, bettlägerige Menschen machen allgemein menschliche gegenseitige Abhängigkeit sichtbar. Wolfgang Heinemann empfiehlt daher eine »Ethik der Relationalität« und des gegenseitigen Vertrauens anstelle einer Ethik der vermeintlichen Autonomie (Heinemann 2010). Die viel gepriesene »Patientenautonomie« reproduziert letztendlich die marktwirtschaftlich geforderte »Eigeninitiative« und »Eigenverantwortung« anstelle einer Gemeinwohlorientierung und einer Kultur der gegenseitiger Hilfe und gegenseitigen Vertrauens. Wie alle anderen Menschen brauchen bettlägerige Menschen Gemeinschaft, Kontakt, eine Bedeutung für andere, das Gefühl, noch etwas geben zu können. Sie brauchen nicht viele, sondern echte Kontakte. Kontakte, aus denen sich Interesse am Gegenüber offenbaren und es nicht darum geht, aktivieren, beschäftigen oder beschwichtigen zu wollen: »Aber Frau Krause – der Pfarrer ist da, der will sie besuchen. Sie können doch nicht den ganzen Tag im Bett liegen. Draußen scheint die Sonne. Wollen Sie nicht wenigstens aufstehen?« (Sprakties 2013) Diese Form der »Ermutigung« will das Gegenüber, hier eine depressive alte Dame, eher unseren Bedürfnissen nach Normalität und Pflegeleichtigkeit anpassen. Erst das Nichtstun und nichts zu wollen des Pfarrers ermutigte die alte Dame schließlich, sich aufzurichten.

Die meisten Kontakte im Pflegeheim sind – notwendigerweise – zweckorientiert, das Zimmer der bettlägerigen Menschen wird betreten, »um zu …«. Bastel- und Beschäftigungsangebote folgen bei allem guten Willen meist auch dieser Zweckorientierung. Eine Ethik der Relationalität würdigt hingegen einmal die professionellen, zweckorientierten Abhängigkeiten und Kontakte in ihrer eigenen Notwendigkeit, gleichzeitig aber auch das Bedürfnis nach echten, an dem individuellen Menschen interessierten Begegnungen. Solche können durchaus im Rahmen der Pflege oder Zimmerreinigung quasi nebenbei geschehen oder durch eine Kultur der Gastfreundlichkeit – gegenüber Angehörigen, ehrenamtlichen Besuchsdienstgruppen, durch Ermunterung von gegenseitigen Besuchen der Bewohner und Bewohnerinnen – gefördert werden.

1.3.4 Rückzug akzeptieren

Bewegung und Beweglichkeit, Kommunikation sind Grundbedürfnisse von Menschen, die erfüllt werden müssen. Sie dürfen aber nicht zum Diktat werden, an dem sich das Zugestehen von Menschenwürde entscheidet. Das Modell des »aktiven Alterns« hat die Theorie des »Disengagements« ersetzt, um alten Menschen soziale Isolation und Abwertung zu ersparen; dies darf aber nicht zur Folge haben, menschliche Rückzugsbedürfnisse nur noch als Defizit wahrzunehmen. Besonders gravierend wird dieser Rückzug, wenn er in die letzte Phase einer Demenz oder in die Bewusstlosigkeit führt. Selbst die Pionierin der Validation, Naomi Feil, benennt das letzte Stadium der Demenz »Vegetieren« und widmet ihm gerade zwei Seiten in ihrem Lehrbuch (Feil 1990).

Rückzug kann als Elend gedeutet werden – »Das ist doch kein Leben mehr« – oder als Versuch der Lebensbewältigung: »Koma oder das apallische Syndrom können heute als Überlebensstrategie verstanden werden. Das Bewusstsein scheint sich hierbei auf eine Ebene zurückzuziehen, die wir funktional nicht feststellen oder beweisen können, was jedoch nicht heißt, dass es nicht in irgendeiner Form vorhanden wäre« (Nydahl/Bartoszek 2000).

Dieser Bewältigungsversuch erscheint Außenstehenden so erschreckend, weil sie ihn nicht verstehen und ihr Handeln zum Scheitern kommt. Der in unserem Sinne nicht mehr kommunizierende Mensch löst in wohlmeinenden Helfern und Besucherinnen Ohnmacht und Scham aus, auch geheime Aggression, die dann in Form von Mitleid auf ihn übertragen wird, indem ihm Lebensqualität abgesprochen wird. Ethische Reflexion heißt in diesem Fall, sich der eigenen Hilflosigkeit und auch Wut bewusst zu sein, diese zu akzeptieren. Sie bedeutet aber auch, dem »sprachlosen« Gegenüber sein eigenes Leben und seinen Rückzug ins Innere zuzugestehen und zu schützen.

1.3.5 Scham ersparen

Bettlägerigkeit ist mit Scham behaftet. Der betroffene Mensch kann aus eigener Kraft das Bett nicht verlassen. An ihm werden Pflegehandlungen vorgenommen: Entblößung, Inkontinenz, das Nichtvermögen sind besonders schambesetzt. Menschen, die vielleicht noch mit Unterstützung selbst auf die Toilette gehen könnten, bekommen wegen des großen Aufwandes dafür lieber Katheter gelegt. Die »2-Liter-Einlage« ist eine einzige Scham- und Würdeverletzung. »Scham ist deshalb so unerträglich, weil sie Isolation bedeutet und weil sich die Wut, die aus der Scham entsteht, zwangsläufig gegen das eigene Ich richtet. Scham heißt, dass das aktuelle Selbst und das ideale Selbst in Konfrontation zueinander stehen.« (Gröning 2001) »Scham ist Hüterin der Schwelle« (Marks 2010) – bei bettlägerigen Menschen ist diese Grenze das Zimmer, das Bett, die eigene Haut.

Scham ersparen, heißt Schwellen und Grenzen zu achten und diesem idealen Selbst Achtung zu zollen. Dazu gehört auch die Wahrung der nach außen sichtbaren Identität: »Wir müssen uns inszenieren, um wir selbst zu sein. … Nicht mehr entscheiden zu können, wie wir anderen Menschen gegenübertreten, d. h. keinen Spiegel zu haben, keine Kämme, Cremes und Kosmetik, sowie die Kleidung, die wir tragen, nicht als einmalig empfinden zu dürfen, bedeutet Kränkung und Scham.« (Marks 2010)

1.3.6 Pietät wahren

Scham zu ersparen, ist Gebot der jüdisch-christlichen Tradition (Matthäus 5, 21–22). Pietät zu wahren, heißt, die Heiligkeit, die Würde jedes Menschen zu achten. In manchen konfessionell geprägten Einrichtungen gibt es noch Lautsprecher in den Zimmern, über die Gottesdienste übertragen werden. Eine »Zwangsmission«, der bettlägerige Menschen hilflos ausgeliefert sind – wie übrigens auch Musikberieselung oder Fernseher – darf es nicht geben.

Aber Hospizbewegung und Palliative Care gehen davon aus, dass jeder Mensch »spirituelle Bedürfnisse« habe und auch sein spiritueller Schmerz gestillt werden müsse. Spiritualität steht hier für das Bedürfnis nach Selbstvergessenheit, Selbstüberschreitung oder Transzendenz, sei es in den Rahmen einer Religion gefasst oder auch nicht. Einem Menschen – auch dem demenziell erkrankten oder komatösen – diese Dimension abzusprechen, hieße ihn auf die scheinbare Realität, auf seine Lebensum-stände, seinen Körper zu beschränken. Spirituelle Sorge für einen Menschen umfasst beides – die Achtung seiner Kreatürlichkeit und Vergänglichkeit als Körper, der an das Bett gebunden ist, und ebenso für sein unfassbares Selbst, das diese Gebundenheit übersteigt. Im Rahmen des Rechts auf freie Religionsausübung steht auch bettlägerigen Menschen der Besuch von Geistlichen oder Ehrenamtlichen ihrer Konfession oder Religion frei (und natürlich dessen Ablehnung). Dies muss auch für verbal nicht mehr kommunizierende Menschen gelten! Die christliche Religion kennt dabei überraschend viele Riten einer nicht verbalen Kommunikation und Begleitung wie z. B. Einzelabendmahl/Kommunion, Salbung und Segnung (Kunz 2007). Spiritualität heißt darüber hinaus auch, Raum zu schaffen für die Einbettung in etwas über die eigene enge Realität hinaus Gehendes. Dies können, auch für Atheisten, die Natur sein (vom Bett aus den Sternenhimmel sehen, dem Regen lauschen), Musik, Ästhetik und Kunst. Der spirituellen Dimension von Menschen gerecht zu werden, ist allerdings nicht allein auf den Kreis von Geistlichen, von Begleitung von außen delegierbar, sie drückt sich auch in Haltung und Achtsamkeit aller Mitarbeitenden aus, in ihrer Bereitschaft offen zu sein für die religiösen Bedürfnisse von Menschen – gleich welcher Konfession oder Religion –, für Suchbewegungen und auch Abwehr (Stockmeier/Giebel/Lubatsch 2012). »Pietät zu wahren« bedeutet, ebenso nicht mobilen, auch scheinbar bewusstlosen Menschen noch ein Wachstum nach innen zuzugestehen. Dies impliziert aber auch, dass zumindest konfessionelle Träger eine seelsorgliche Kultur im Heim fördern, dass die Kirchen – trotz Zeit- und Personalmangels, der auch hier besteht – sich gerade bettlägerigen und komatösen Menschen zuwenden. Denn sonst ist ihre Botschaft von der menschlichen Würde jenseits aller Leistung unglaubwürdig. Dies gilt natürlich ebenso für humanistische Verbände, denn die Wertschätzung des Humanen zeigt sich eben dort, wo es schutzbedürftig ist und von allen gängigen Idealvorstellungen abweicht!

1.3.7 Auf der Grenze

Als die ethische Frage in der Pflege alter Menschen gilt die Anwendung oder Unterlassung parenteraler Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. Ihre juristischen Aspekte sind an anderer Stelle in diesem Buch dargestellt (vgl. Kap. 7). Die Gründe, warum alte Menschen keine Nahrung oder zu wenig Flüssigkeit zu sich nehmen, sind vielfältig: physische Unfähigkeit zu schlucken, Schmerzen im Mund und Rachenraum, das Vergessen des Ess- und Trinkvorganges bei einer Demenz, Depression, Lebensverweigerung und Abschied. Es ist fast Konsens, dass im Sterbeprozess Nahrungsverweigerung eine natürliche Erscheinung ist und eine PEG den Betroffenen nicht unnötige Beeinträchtigungen schaffen sollte und eine Stillung des subjektiven Durstgefühls genügt.

Weniger eindeutig ist dies im Fall eines demenziellen Vergessens oder von »Lebenssattheit«. Es gibt keine allgemeinen Richtlinien für oder gegen eine PEG. Hier geht es auch um jeden einzelnen Menschen, darum, ob eine PEG seinem Wohl eher dienlich oder ihm abträglich ist. Ethisch zu handeln heißt auch in diesem Fall, immer wieder Alternativen zu finden, zu schaffen, anzubieten – durch Abklärung der Ursachen, Anregung durch Essen und Trinken in Gemeinschaft, Lieblingsspeisen oder -getränke, Unterstützung bei langsamer Nahrungsaufnahme (Bayerisches Staatsministerium, 2008). Ethisch zu handeln heißt nicht, zu wissen was richtig oder falsch ist, sondern sein Handeln immer wieder in Frage zu stellen. Sinnvoll ist, den Umgang mit PEG im Heim generell im Vorfeld, bevor es zu akuten »Fällen« kommt, mit allen Akteuren – den Betroffenen, den Angehörigen, den Betreuern – zu kommunizieren, auch und gerade, wenn eine Patientenverfügung vorliegt.

Kafkas Gregor Samsa verhungert und vertrocknet am Ende, nicht aus Mangel an Nahrung, sondern aus Mangel an echter Begegnung und Dialog.

1.4 Haltung braucht Halt: Organisierte Ethik

Ethik ist in den vorausgehenden Überlegungen vor allem als Haltung interpretiert worden. Ethisches Handeln in einer Institution, in einem Altenpflegeheim, kann aber nicht allein die Summe von individuellen Haltungen sein. Es genügt auch nicht, Leitbilder zu formulieren und Mitarbeitende in Einzelmaßnahmen zu schulen und fortzubilden. Haltung braucht den Halt einer Institution. Ethisch verantwortliches Handeln in einer Organisation, die vorwiegend den Selbsterhalt oder ökonomische Rentabilität als Wertmaßstäbe hat, erschöpft die Mitarbeitenden und ist auf die Dauer nicht möglich. Pflege im Altenpflegeheim ist Fürsorge im Rahmen einer Organisation, die bestimmten Zwängen unterliegt – seien sie ökonomischer oder gesetzlicher Natur. Eine Organisationsethik hat deshalb zunächst »Irritationscharakter« (Heller, Krobath 2010), denn hier treffen zwei scheinbare Widersprüche aufeinander, nämlich ethische Reflexion als offener Diskurs und ein mehr oder weniger geschlossenes System. Die Organisation als solche generiert ethische Probleme, andererseits garantiert sie aber auch, dass eine Fülle von Meinungen, Haltungen, Berufs- und Individualethiken aufeinander treffen (ebd.). Dies sorgt für Brisanz – ist aber auch die große Chance, diese Vielfalt zu nutzen und zu moderieren. Obwohl eine Organisationsethik in Altenpflegeeinrichtungen noch im Wachsen und in einer »Suchbewegung« ist (ebd.), zeichnen sich nach Andreas Heller und Thomas Krobath doch Perspektiven ab: »Ethische Entscheidungen berühren zutiefst das Selbstverständnis und Profil der Organisation. … Ethische Kommunikationen und Arrangements in der Organisation berühren und thematisieren immer auch die Rahmenbedingungen, unter denen gehandelt werden muss, und finden auf der Trägerebene, letztlich aber auch auf der Ebene der Aufsichtsorgane und in der Zivilgesellschaft eine Fortsetzung.« (ebd.)

Organisierte Ethik bedeutet nicht das Aufstellen eines Normkodex oder eines Leitbildes, sondern die Ermöglichung eines nicht-hierarchischen Diskurses. Hierzu gibt es bereits praktikable Modelle von offenen Gesprächskreisen bis zum Ethik-Café und Ethikberatungsteam (ebd.). Wichtig ist nicht die Definition und die Verhandlung von »Fällen«, sondern eine offene Kommunikationskultur, die ethische Denkweisen fördert und dazu ermutigt: »Sie gibt sich nicht mit der erstbesten Handlungsmöglichkeit ab, sondern sucht und prüft Alternativen unter dem Aspekt, ob sie dem Betroffenen mehr nutzen oder weniger schaden und wie sie im Verhältnis zum Allgemeinwohl einer Einrichtung oder Gesellschaft stehen. … Der andere Blick der Ethik fordert auch heraus, in einer Situation anderes zu finden: alternative Erklärungen, verschiedene Handlungsmöglichkeiten, verantwortete Entscheidungen« (Heinemann 2010). Um Alternativen zu entdecken, bedarf es der offenen Wertschätzung jeden Beitrags und jeder Profession – oft findet die Mitarbeiterin in der Hausreinigung leichter Kontakt zu der gepflegten Person oder sie entdeckt in der Organisation der Zimmerreinigung eine ethische Stolperfalle, die bisher überhaupt nicht aufgefallen ist. Es kann auch nicht darum gehen, wer als »fachlich kompetenter« gilt oder die »besseren Argumente hat« – die Berücksichtigung menschlicher Emotionalität und Unsicherheit hat längst Einlass in die Organisationsethik gefunden (Heller, Krobath 2010).

Dies zuzulassen und zu fördern und zu organisieren ist Aufgabe der Leitung, der Einrichtung als Ganzes. Ethik ist kein Plus, keine zusätzliche Aufgabe, kein Vorteil im Wettbewerb und erst Recht nicht Sache von Ethik-Experten – sie verändert die Organisation, sie ist Ausdruck der Kultur und des Geistes, der in einer Einrichtung herrscht.

1.5 Worum es eigentlich geht

Um Ethik einen organisatorischen Rahmen zu geben, bedarf es auch des Mutes, aus dem Schatten der – sicherlich hilfreichen und vorbildlichen – medizinischen und klinischen Ethik zu treten. Anders als im Krankenhaus müssen im Altenpflegeheim Entscheidungen in der Regel nicht plötzlich und schnell gegenüber Menschen getroffen werden, die man nicht kennt, sondern haben einen längeren Vorlauf. Ethik in einer Einrichtung zu implementieren heißt, einen ergebnisoffenen Diskurs zu fördern. Aber sie ist nicht beliebig, sondern orientiert sich an Werten. Deren Maßstäbe könnten gerade die bettlägerigen Menschen als Repräsentanten eines wesentlichen, nicht leistungsorientierten Menschseins sein. Aus dem Umgang, dem Leben mit ihnen entwickelt sich eine Ethik des Alltags, der Relationalität und der Fürsorge: Eine widerständige Ethik, die der Autonomie als Ideal eines letztlich für alle Lebensrisiken selbst verantwortlich gemachten homo oeconomicus einer immer wieder zu erkämpfende Freiheit und auch Abhängigkeit entgegensetzt.

Darum geht es.

Es geht um den Frühlingswind,

den Du soeben in der Gasse gespürt hast.

Um das Recht ihn zu atmen.

Um das Recht, aufzustehen, schlafen zu gehen,

wann Du willst.

Um das Recht Deine Hände zu beschäftigen,

Deine ungefesselten Hände.

Um das Recht, Dich an einer Blume zu freuen,

wenn Du Dich je wieder freuen könntest.

Um das Recht zu leiden,

wie keine von außen auferlegte Strafe

Dich jemals leiden machen könnte.

Es geht um alles Ungelebte,

die tausend unnennbaren Dinge des Daseins,

die in der Zukunft noch enthalten sind.

Es geht um Möglichkeiten,

die Du spürst,

aber die zu einfach sind, sie zu definieren,

und die ein einziges Wort zusammenfasst: Freiheit

Aus: Claire Goll. Jedes Opfer tötet seinen Mörder (Arsenik)

Literatur

Amery J (2010): Über das Altern – Revolte und Resignation. 9. Auflage. Klett-Cotta, Stuttgart.

Ausländer R (1992): Hinter allen Worten. Gedichte. Fischer, Frankfurt am Main.

Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Frauen (2008): Künstliche Ernährung und Flüssigkeitsversorgung. Leitfaden des Bayrischen Landespflegeausschusses. München.

Feil N (1990): Validation. 2. Aufl.. Altern & Kultur, Wien.

Goll C (1980): Arsenik. Fischer, Frankfurt am Main.

Gröning K (2001): Entweihung und Scham. Grenzsituationen in der Pflege alter Menschen. Mabuse, Frankfurt.

Heinemann W (2010): Ethikberatung in der stationären Altenhilfe – organisierte Verantwortung für ein Altern in Würde. In: Heinemann W, Maio G et al.: Ethik in Strukturen bringen. Denkanstöße zur Ethikberatung im Gesundheitswesen. Lambertus, Freiburg.

Heller A, Krobath Th (2010): Ethik organisieren. Handbuch der Organisationsethik. Lambertus, Freiburg.

Kafka F (1975): Die Verwandlung. In: Kafka – sämtliche Erzählungen. 10. Auflage. Fischer, Frankfurt am Main.

Koch-Straube U (1997): Fremde Welt Pflegeheim. Eine ethnologische Studie. Hans- Huber, Bern.

Kunz R (Hrsg.) (2007): Religiöse Begleitung im Alter. Religion als Thema der Gerontologie. TVZ, Zürich.

Liedke U (2009): Gegebenheit – Gabe – Begabung? Systematisch – theologische Notizen zum Diskurs über »Behinderung« und zu einer inklusiven Anthropologie für alte Menschen. In: Pastoraltheologie, Jg. 98.

Marks S (2010): Die Würde des Menschen oder: Der blinde Fleck in unserer Gesellschaft. Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh.

Marquard O (1986): Zur Diätetik der Sinnerwartung. In: Marquard O: Apologie des Zufälligen. Philosophische Studien. Reclam, Stuttgart.

Nydahl P, Bartoszek G (2000): Basale Stimulation. Neue Wege in der Intensivpflege. Urban und Fischer, München.

Reitinger E, Heller A. (2001): Ethik im Sorgebereich der Altenhilfe. In: Heller A, Krobath Th: Ethik organisieren. Handbuch der Organisationsethik., Lambertus, Freiburg.

Schenk H (2005): Der Altersangst-Komplex. Auf dem Weg zu einem neuen Selbstbewusstsein. C.H. Beck, München.

Schneider-Flume G (2002): Leben ist kostbar – wider die Tyrannei gelingenden Lebens. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen.

Sprakties G (2013): Sinnorientierte Altenseelsorge. Die seelsorgliche Begleitung alter Menschen bei Demenz, Depression und im Sterbeprozess, Neukirchener Verlagsgesellschaft, Neukirchen-Vluyn.

Steffensky F (2005): Nachtgedanken eines alten Menschen. In: Steffensky F: Schwarzbrot – Spiritualität. Radius, Stuttgart.

Stockmeier J, Giebel A, Lubatsch H (2012): Geistesgegenwärtig pflegen. Existentielle Kommunikation und spirituelle Ressourcen im Pflegeberuf. Bd. 1. Neukirchener Verlagsgesellschaft, Neukirchen-Vluyn.

Zegelin A (2005): Festgenagelt sein – Der Prozess des Bettlägerigwerdens. Huber, Bern.

2 MEDIZINISCHE ASPEKTE
DER BETTLÄGERIGKEIT

Ingrid Büttner-Tillmann

Bettlägerigkeit und Immobilität zählen zu den zentralen Problemen in der Pflege, insbesondere in der Altenpflege. Bei der Recherche zum folgenden Kapitel ließ sich keine einheitliche Definition des Begriffes »Bettlägerigkeit« ermitteln. Die Definition von »Immobilität« und »Chronische Immobilität« findet sich in der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD-Schlüssel, International Classification of Diseases). Hier bedeutet Immobilität das »Angewiesensein auf (Kranken-)Stuhl, Bettlägerigkeit«, worunter auch Mobilitätseinschränkungen verstanden werden (www.icd.de), bei chronischer Immobilität liegt eine »permanente, irreversible Bettlägerigkeit« vor (www.geriatrie-drg.de).

2.1 Multimorbidität

In einer repräsentativen Studie zur ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen 2005 wurden von 59.000 Pflegebedürftigen 18.526 Bewohner mit starken Mobilitätseinschränkungen (Rollstuhl) ermittelt, 7.965 Bewohner waren chronisch immobil. Deutlich ausgeprägt war der Zusammenhang zwischen hohem Alter und Einschränkung der Mobilität (www.zukunftsforum-demenz.de). Der komplexe Prozess, der zur chronischen Immobilität führt, verläuft schleichend und hat mehrere Ursachen. Mehrfacherkrankungen (Multimorbidität) spielen eine bedeutende Rolle.

Zu den häufigsten Erkrankungen des Alters gehören u. a. Herz- und Gefäßerkrankungen, Gelenkverschleiß (Arthrose), Diabetes mellitus, Knochenschwund (Osteoporose), Demenz, Depression, Grauer Star und Durchblutungsstörungen des Gehirns. Die bei Multimorbidität vorhandenen Krankheiten schreiten voran und können einander verstärken: Eine Herzschwäche schränkt die Atmung ein, eingeschränkte Atmung begünstigt Infektionen wie Bronchitis und Lungenentzündungen, Diabetes führt zu Durchblutungsstörungen, Durchblutungsstörungen können die Sehkraft einschränken. Ein gleichzeitig bestehender Bluthochdruck kann wiederum Herzschwäche und Durchblutungsstörungen verstärken. Kommen zu Herzschwäche und Diabetes noch altersbedingte, schmerzhafte Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen, Verlust von Sehkraft und Schwäche der Muskulatur hinzu, ist das Risiko deutlich erhöht, chronisch immobil zu werden.

Eine weitere entscheidende Rolle im Krankheitsverlauf von der Multimorbidität bis zur Immobilität spielt die psychische Stabilität bzw. Instabilität des alten Menschen. Der chronisch kranke Hochbetagte hat in seinem Leben in der Regel viele Verluste erlitten: Verlust von körperlicher Integrität, von Bezugspersonen, von sozialen Rollen, Funktionen und Aufgaben, von Selbstständigkeit und Unabhängigkeit. Meist werden diese Verlusterlebnisse im Sinne einer normalen Trauerreaktion verarbeitet, sie können jedoch auch zu anhaltenden depressiven Reaktionen führen.

Körper und Seele sind eine Einheit – körperliche Erkrankungen wirken sich unmittelbar auf die seelische Verfassung eines Menschen aus. Besonders eindrucksvoll zeigt sich dies an den Auswirkungen von starken Schmerzen: Depression, Aggression, Apathie und Persönlichkeitsveränderungen können die Folge sein. Andererseits führen Depressionen zur Verschlechterung von körperlichen Krankheiten oder zum Auftreten neuer Erkrankungen.

Depressive Verstimmungen im Alter zeigen sich häufig auch als sogenannte larvierte Depression. Bei der larvierten Depression »versteckt« sich der depressive Zustand hinter körperlichen Beschwerden, wie z. B. Rücken- oder Kopfschmerzen, Verstopfung, Appetitmangel, Schlafstörungen, Herzklopfen oder kolikartigen Bauchschmerzen. Meist bleibt hier die Depression unerkannt und somit auch unbehandelt.

In der Berliner Altersstudie wurden bei 26,9 Prozent der Menschen in der Altersgruppe zwischen 70 und 100 Jahren depressive Beschwerden ermittelt, bei Multimorbidität erhöhte sich der Anteil auf 36,8 Prozent. Langfristig kann hier ein Teufelskreis zwischen Multimorbidität und Depression entstehen, der den Zustand der chronischen Immobilität beschleunigt.

Mehrere Studien belegen, dass mit zunehmendem Alter auch die Multimorbidität steigt. In der Berliner Altersstudie von 1996 wurden bei 19 Prozent der Männer und 27 Prozent der Frauen in der Altersgruppe der 70–84-Jährigen fünf oder mehr Erkrankungen ermittelt. Ab dem 85. Lebensjahr erhöhte sich die Multimorbidität auf 41 Prozent bzw. 54 Prozent (www.pro-senectute.de). Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat die Multimorbidität als große Herausforderung für eine alternde Gesellschaft in den Fokus seines Forschungsprojektes »Gesundheit im Alter« gestellt. Seit 2007 werden sechs Verbundprojekte mit rund 32 Millionen Euro gefördert (www.edoc.rki.de).

Das Robert-Koch Institut schreibt zum Phänomen der Multimorbidität:

»Die Komplexität des Multimorbiditätsgeschehens ergibt sich daraus, dass chronisch fortschreitende Krankheitsprozesse, degenerative Veränderungen, nachlassende Körperfunktionen und altersassoziierte Stoffwechselveränderungen ineinandergreifen. Insbesondere bei hochbetagten Menschen ab 80 Jahren resultiert hieraus ein hohes Risiko für eine kritische Erschöpfung alltagsrelevanter Körperfunktionen (Gebrechlichkeit), Pflegebedürftigkeit und Verlust von Autonomie.« (www.edoc.rki.de)

Die Entstehung von Bettlägerigkeit beim alten Menschen, in Anlehnung an die von A. Zegelin beschriebenen Phasen der Bettlägerigkeit (Zegelin 2010) könnte sich wie im folgenden Praxisbeispiel darstellen:

Praxisbeispiel: Frau Klein

Das Beispiel von Frau Klein verleitet zu der Annahme, dass Multimorbidität zwangsläufig zur Folge hat, chronisch immobil und zum Pflegefall zu werden. Doch der Zustand der Bettlägerigkeit hätte bei Frau Klein, nach der Festlegung von Behandlungszielen der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e.V., aufgehalten werden können.

Die Gesellschaft fordert u. a. eine Analyse der Gesamtproblematik im interdisziplinären geriatrischen Team (Medizin, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Sozialarbeit und Seelsorge), die Analyse der Therapiemöglichkeiten im medizinischen und rehabilitativen Bereich, Information und Beratung des Patienten unter Berücksichtigung seiner Wertesysteme und seiner sozialen Umgebung, sowie die Festlegung von Therapiezielen (www.dggg-online.de). Für Frau Klein hätte dies im Idealfall bedeutet: intensive Nachbetreuung und rehabilitative Maßnahmen nach ihrem Krankenhausaufenthalt, systematische Schmerzerfassung und effektive Schmerztherapie, regelmäßige Physiotherapie, medikamentöse Behandlung der Osteoporose, Überprüfung der Medikamente, Beratung und Schulung der Patientin und ihrer Tochter bezüglich Bewegung, Ernährung, Wohnraumanpassung und wohnortnahe Unterstützungsangebote wie Kurzzeitpflege, Tagespflege bzw. teilstationäre Pflege.

2.2 Auswirkungen auf den Organismus

Im Folgenden werden einige der wichtigsten Auswirkungen von Bettlägerigkeit und chronischer Immobilität auf den Organismus erläutert.

2.2.1 Knochen, Gelenke und Muskulatur

Die über 200 Knochen des Menschen dienen als Gerüst des Körpers und ermöglichen gemeinsam mit Muskeln und Gelenken die Bewegung. Gleichzeitig sind Knochen ein wichtiger Mineralspeicher, z. B. für Kalzium.

Damit Knochen stabil und gesund bleiben, brauchen sie insbesondere: Bewegung, Kalzium, Sonnenlicht, Vitamin D und bestimmte Hormone. Regelmäßige Bewegung trägt durch Einwirkung der Muskelkraft entscheidend zum Knochenstoffwechsel und -aufbau bei. Das für Knochenaufbau und Muskeltätigkeit unentbehrliche Kalzium wird dem Körper über die Ernährung, besonders durch Milch und Milchprodukte zugeführt. Kalzium wird jedoch nur in Anwesenheit von Vitamin D aus dem Verdauungstrakt aufgenommen. Vitamin D gewinnt der Körper zu einem geringen Teil aus der Nahrung (z. B. durch Essen von fetthaltigem Seefisch), zum weitaus größten Teil aber durch Einwirkung von Sonnenlicht auf die Haut.

Wichtig!

Auf einen entstandenen Kalziummangel reagiert der Körper sofort: Er löst Kalzium aus den Knochen. In der Folge kommt es zum Abbau von Knochensubstanz, es entsteht Osteoporose (Knochenschwund). Frauen sind durch Östrogenmangel nach den Wechseljahren besonders stark betroffen, da Östrogene von großer Bedeutung für den Knochenaufbau sind. Die Folge der Osteoporose ist eine erhöhte Knochenbrüchigkeit, Verformungen der Knochen, insbesondere der Wirbelsäule (sogenannter Witwenbuckel) und Schmerzen.

Wichtig!

Präventiv können die Messung der Knochendichte und der Vitamin-D-Gehalt im Blut bestimmt und dann ggf. therapeutisch Vitamin-D-Präparate und Medikamente, die den Knochenabbau hemmen, verabreicht werden.

Bewegung ist Voraussetzung für die Beweglichkeit der Gelenke. Durch Immobilität verschlechtert sich die Durchblutung und dadurch bedingt die Ernährung der Gelenkbestandteile. Es kommt zum Abbau des Gelenkknorpels. Außerdem schrumpfen Kapseln, Sehnen und Bänder. Die Gelenke werden zunehmend unbeweglicher bis hin zur vollständigen Kontraktur (Gelenkversteifung). Eine Gelenkbewegung ist dann nicht mehr möglich, das Gelenk befindet sich in einer nicht mehr veränderbaren Beugeoder Streckstellung. Besonders betroffen sind die Gelenke der Hände sowie die Ellbogen-, Schulter- und Kniegelenke. Im Bereich der Füße kann es zum Spitzfuß kommen, bei dem sich der Fuß in Streckstellung befindet.

Dieser Vorgang ist ein schleichender Prozess und bei Bettlägerigen immer wieder zu beobachten: Die Pflegebedürftige, die vor vier Wochen beispielsweise noch selbstständig aus ihrem Glas trinken und sich Gesicht und Oberkörper abtrocknen konnte, kann heute das Glas nur noch mit Unterstützung zum Mund führen und das Abtrocknen beschränkt sich auf die Hände. In absehbarer Zeit wird sie auch diese Beweglichkeit der Gelenke verlieren und durch die zunehmenden Kontrakturen vollständig auf Hilfe angewiesen sein.

Wichtig!

Entscheidenden Anteil an der Ausbildung von Kontrakturen hat ebenfalls die Muskulatur, die durch den Bewegungsmangel verkümmert. Es kommt zum Schwund (Atrophie) der Muskulatur, in der Medizin wird das als Inaktivitätsatrophie beschrieben.

Ein typisches Beispiel hierfür ist der Muskelschwund, der schon nach wenigen Wochen der Ruhigstellung eines Armes oder Beines im Gipsverband zu sehen ist. Beim Immobilen ist Muskelatrophie besonders an den Oberarmen und Unterschenkeln, den Schläfen, an feingliedrigen Händen und der Abnahme der Handkraft zu erkennen.

Auf den Verlust an Muskelmasse reagiert der Körper mit dem Einbau von Fettgewebe in die Muskeln. Der Schwund der Muskulatur ist daher zunächst nicht erkennbar, die zunehmende Kraftlosigkeit jedoch sehr bald: Die Pflegebedürftige, die bei einem Transfer in den Rollstuhl noch kurzfristig mit Hilfe stehen konnte, ist nach wenigen Wochen der Immobilität auch hierzu nicht mehr in der Lage. Kommt zur Inaktivität eine unzureichende Eiweißzufuhr hinzu, schreitet der Muskelabbau wesentlich schneller voran.

Da die Beugemuskulatur in der Regel kräftiger als die Streckmuskulatur ist, kommt es meist zur Beugehaltung der Extremitäten. Ein bekanntes Bild in der Altenpflege ist der immobile Mensch, der mit verkümmerten Muskeln der Arme und Beine in Embryonalhaltung im Bett liegt.

Präventiv können ein auch im Alter mögliches Krafttraining, sowie eine ausreichende Zufuhr von tierischem und pflanzlichem Eiweiß der Muskelatrophie vorbeugen.

2.2.2 Atmung

Eine häufige Begleiterscheinung der Bettlägerigkeit sind Komplikationen im Bereich der Atmung. Hierfür gibt es mehrere Ursachen: Der Brustkorb wird im Alterungsprozess zunehmend unelastischer und die Muskeln zwischen den Rippen, die die Atmung unterstützen, werden schwächer; der Mensch, der sich nicht bewegt, atmet auch flacher. In liegender Position sind immer die unten liegenden Abschnitte der Lunge schlechter belüftet. Durch einen Reflex des Körpers werden diese Lungenabschnitte aber nicht nur schlecht belüftet, sondern auch schlecht durchblutet. In der Folge fallen die Lungenbläschen zusammen (kollabieren) und verkleben. Verschiedene Bereiche der Lunge sind dann von der Luftzirkulation ausgeschlossen. Durch die flache Atmung ist auch das Husten bzw. das Abhusten eingeschränkt. Husten dient der Reinigung der Atemwege: Staub und Fremdkörper werden zusammen mit Schleim abgehustet.

Durch die nicht belüfteten Lungenabschnitte, die kollabierten Lungenbläschen und dem Schleim, der nicht abgehustet werden kann und in den Atemwegen verbleibt, ist ein idealer Nährboden für Bakterien entstanden. Bronchitis oder Lungenentzündung (Pneumonie) sind die Folge. Eine Infektion der Atemwege kann im Alter sehr unscheinbar beginnen. Oftmals geben erst eine rasselnde Atmung und apathisches Verhalten der Pflegebedürftigen einen Hinweis auf die Infektion der Atemwege.

Vorbeugend sind hier alle Maßnahmen der Pneumonieprophylaxe wie Mobilisierung, regelmäßiger Positionswechsel, Atemübungen (etwa Singen), atemerleichternde Lagerungen, ausreichende Zufuhr von Getränken zur Verflüssigung des Schleimes in den Bronchien und gute Mundhygiene zu nutzen. Wünschenswert wäre auch die Verordnung von Physiotherapie; dem hausärztlichen Handeln sind hier im Rahmen der Budgetierung durch die Krankenkassen jedoch enge Grenzen gesetzt.

2.2.3 Herz und Kreislauf

Die Pumpleistung des Herzens nimmt im Alter ab, es kommt zu verminderter Durchblutung von Organen und Geweben. Durch Alter und Immobilität bedingt, verliert zudem die Muskulatur in den Wänden der Blutgefäße ihre Elastizität. Muskelfasern werden durch Bindegewebe ersetzt, die Gefäße werden starr und unelastisch. In der Folge lagern sich Fette und Blutzellen schneller daran ab, es kann zur Arterienverkalkung (Arteriosklerose) kommen, die Durchblutung wird weiter eingeschränkt.

Die verminderte Durchblutung ist besonders an kalten Händen und Füßen der Betroffenen erkennbar. Da zusätzlich auch die Regulierung der Körpertemperatur im Alter beeinträchtigt ist, z. B. die Engstellung der Hautgefäße bei Kälte, kommt es nicht selten zu einer leichten Unterkühlung. Zeichen einer leichten Unterkühlung sind: kalte Hände und Füße, Schläfrigkeit, Verwirrtheit und schneller Puls.

Auch die Regulierung des Kreislaufs wie z. B. die Anpassung an einen Lagewechsel wird durch Bettlägerigkeit beeinträchtigt. Beim Gesunden wird bei einem Positionswechsel, etwa vom Liegen zum Stehen, ein Blutdruckabfall durch verschiedene Mechanismen verhindert – u. a. werden die Blutgefäße der Beine verengt, das Blut kann nicht in den Beinen »versacken«, der Blutdruck bleibt stabil. Durch die verzögerte Kreislaufregulation und die unelastischen Blutgefäße kann es beim immobilen alten Menschen durch Lagewechsel zu einem starken Blutdruckabfall kommen. Wird etwa der immobile Pflegebedürftige zum Sitzen an der Bettkante aufgerichtet, so kann sich seine verlangsamte Regulierung des Kreislaufs durch Blässe, Schwindel, »Schwarzwerden vor Augen« und Schweißausbrüche zeigen.

Neben Maßnahmen wie Bewegungsübungen vor dem Aufsetzen und langsame und vorsichtige Positionsveränderungen sollten zwingend die Medikamente und die Flüssigkeitszufuhr des Pflegebedürftigen überprüft werden. Regelmäßige Blutdruck- und Pulskontrollen sind unerlässlich. Der Einsatz von Kompressionsstrümpfen ist von ärztlicher Seite zu überprüfen.

Komplikation Thrombose

Eine lebensbedrohliche Komplikation von Immobilität ist Bildung von Blutgerinnseln in den zum Herzen führenden Blutgefäßen (Venen) und damit die Entstehung einer Thrombose. Es gibt verschiedene Mechanismen, mit deren Hilfe das Blut zum Herzen transportiert wird. Der wichtigste Mechanismus ist dabei die Bewegung. Denn bei jeder Bewegung der Arm- und Beinmuskeln wird Druck auf die Venen ausgeübt (Muskel-Venen-Pumpe), der Kreislauf wird »angekurbelt« und der Blutfluss somit in Gang gehalten. Durch mangelnde Bewegung wird die Blutströmung in den Gefäßen verlangsamt. Dies begünstigt die Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus), es kann zur Thrombose kommen.

Wichtig!

Löst sich der Thrombus, wird er in die Lunge geschwemmt und verstopft dort ein Blutgefäß. Man spricht dann von einer Lungenembolie, die tödlich sein kann.

Der Thromboseprophylaxe durch die Pflegenden kommt größte Bedeutung zu: Hier sind vor allem Mobilisation und Bewegungsübungen zu nennen. Von ärztlicher Seite besteht die Möglichkeit der Verordnung von Kompressionsstrümpfen. Ob die medikamentöse Thromboseprophylaxe bei chronisch immobilen alten Patienten erforderlich ist, ist in der Medizin noch unklar. Es gibt für den hausärztlichen Versorgungsbereich keine einheitlichen Empfehlungen für den Einsatz von Heparin (sogenannten »Bauchspritzen zur Blutverdünnung«) begleitend zur hausärztlichen Behandlung von chronisch immobilen Hochaltrigen. Hier fehlen Daten, die durch Studien belegt sind (www.m-ulrich.de).

2.2.4 Haut

Auch die Haut wird durch den Alterungsprozess in Mitleidenschaft gezogen. Es bilden sich Falten, der Flüssigkeitsgehalt nimmt ab, die Haut schrumpft und wird schlaff und empfindlich. Da weniger Talg produziert wird, wird sie trocken und neigt schneller zu Rissen und Ekzemen. In den Körperfalten kommt es häufig zum Wundreiben.

Durch Abnahme des Bindegewebes und des Unterhautfettgewebes zeigen sich Erweiterungen der kleinsten Blutgefäße. Die Wände der Blutgefäße werden brüchig und porös und damit hoch verletzlich. Schon ein fester Händedruck kann zu Einblutungen in die Haut und somit zu Hämatomen (»blauen Flecken«) führen.

Durch die verminderte Durchblutung nimmt auch die eigene Wahrnehmung der Betroffenen von Druck ab. Es besteht ein hohes Risiko für die Entstehung eines Druckgeschwürs (Dekubitus), insbesondere bei Immobilität und Bettlägerigkeit und wenn der Pflegebedürftige mit zunehmender Einschränkung der Bewegungsfähigkeit auch zu kleineren Positionsveränderungen nicht mehr in der Lage ist. Der Hautbeobachtung, Hautpflege, Mobilisation, dem regelmäßigen Umlagern und der individuellen Risikoeinschätzung durch die Pflegenden kommt hier die größte Bedeutung zur Dekubitusvermeidung zu.

2.2.5 Magen-Darm-System

Im Rahmen von Immobilität und Bettlägerigkeit kommt es fast immer zu chronischer Verstopfung (Obstipation). Die Ursachen der Obstipation sind vielfältig: Durch Bewegung werden die Bauchmuskeln aktiv und regen die Darmtätigkeit an. Bewegungsmangel, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, altersbedingte Verzögerung des Reflexes zur Stuhlentleerung, ballaststoffarme Ernährung, Medikamente (z. B. blutdrucksenkende Mittel, Schlaf- und Beruhigungsmittel, entwässernde Medikamente), Missbrauch von Abführmitteln und mangelnde Intimsphäre können dagegen u. a. zur Obstipation führen. Obstipation geht meist mit Völlegefühl, Unwohlsein, Bauchschmerzen und Appetitlosigkeit einher.

Wichtig!

Ein gravierendes Problem bei Hochbetagten und immobilen Pflegebedürftigen ist der Ernährungszustand. Nach einer Erhebung der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie 2012 bei 1.252 durchschnittlich 80-jährigen Patienten zeigten sich 23,6 Prozent der Patienten akut mangelernährt, bei 58,7 Prozent bestand ein deutliches Risiko für Mangelernährung (www.uni-online.de).

Mangelernährung bedeutet eine ungenügende Kalorienzufuhr (quantitative Mangelernährung) oder eine ungenügende Zufuhr von Eiweiß, Vitaminen oder Mineralstoffen (qualitative Mangelernährung). Der Körper baut als Folge der Mangelernährung Fette, aber auch Eiweiß aus der Muskulatur ab. Es kommt zu Gewichtsverlust, Schwäche, Müdigkeit/Mattigkeit, Verschlechterung von Erkrankungen und erhöhter Anfälligkeit für Infektionen. Äußerlich sichtbar sind hervorstehende Knochen, dünne Arme und Beine und schlaffe Haut.

Die Ursachen für Mangelernährung im Alter sind vielfältig:

• Abnahme des Geruchs- und Geschmackssinns

• Veränderte Stoffwechselprozesse

• Verdauungsstörungen

• Langsamere Magenentleerung

• Früher einsetzendes Sättigungsgefühl

• Probleme beim Kauen

• Schluckstörungen

• Nebenwirkungen von Medikamenten

• Isolation

• Depression

Der Energiebedarf des Bettlägerigen sinkt zwar, der Bedarf an Nährstoffen wie Eiweiß, Vitaminen und Mineralstoffen bleibt aber gleich oder ist unter Umständen sogar erhöht. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin empfiehlt, insbesondere bei geringerer Nahrungsmenge auf ausreichende Zufuhr von Energie, Eiweiß, Vitaminen und Mikronährstoffen zu achten. Weiter wird bei unzureichender Nahrungsaufnahme die Anreicherung der Speisen mit Öl, Sahne oder Butter empfohlen (www.dgem.de) Nach genauer Erfassung des Ernährungszustandes und Überprüfung von alternativen Maßnahmen zur Ernährungssicherung durch den Hausarzt kann dieser hochkalorische Trinknahrung verordnen. Diese fallen jedoch auch in das Arzneimittelbudget des Hausarztes und beschränken ihn in der Verordnung.

Komplikation Exsikkose

Da mit abnehmender Nahrungsmenge auch die Menge der mit der Nahrung aufgenommenen Flüssigkeit abnimmt, besteht, im Zusammenhang mit einem verringerten Durstgefühl des alten Menschen, die Gefahr eines Flüssigkeitsmangels. Eine starke Abnahme des Körperwassers kann zur Austrocknung (Exsikkose) mit fatalen Folgen bis hin zum Versagen von Herz und Kreislauf führen. Die Exsikkose kann vonseiten der Hausärzte durch Blutuntersuchungen gesichert werden. Eine Festlegung der Trinkmenge in Absprache mit dem Arzt und das Führen eines Trinkprotokolls ist zwingend erforderlich. Sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich können Infusionen unter die Haut (subkutane Infusionen) verordnet werden. Das Anlegen von subkutanen Infusionen kann durch den Arzt an Pflegefachkräfte delegiert werden.

Wichtig!

2.2.6 Gehirn und Psyche

Die Auswirkungen von chronischer Immobilität auf Gehirnfunktionen sind bislang nicht erforscht. Es gibt jedoch gesicherte Untersuchungen über die Auswirkung körperlicher Aktivität und Sport auf die Gehirnfunktionen: Bewegung und Sport steigern die Durchblutung und den Stoffwechsel des Gehirns und damit die geistige Leistungsfähigkeit, verbessern positiv die Stimmung, fördern die Bildung von Botenstoffen, fördern die Konzentration und Aufmerksamkeit (www.diezeitschrift.de).

Demzufolge kann davon ausgegangen werden, dass chronische Immobilität das Gegenteil bewirkt: Durchblutung und Gehirnstoffwechsel sind herabgesetzt, geistige Leistungsfähigkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit verringern sich. Die Entwicklung einer Demenz wird begünstigt.

Chronische Immobilität ist zudem meist verbunden mit eingeschränkten sozialen Kontakten, Mangel an geistiger Anregung und Beschäftigung. In der Folge führt dies zu depressiven Verstimmungen, Teilnahmslosigkeit, allgemeinem Desinteresse und Schläfrigkeit. Ein Mangel an Sinnesreizen (Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Fühlen) kann zur sensorischen Deprivation (lat. deprivare= entbehren, berauben) mit Verwirrtheit, Denkstörungen und Halluzinationen führen.

Zeichen einer sensorischen Deprivation können sein (Höwler 2012):

• Dauerndes Rufen

• Nesteln an Kleidung und Bettdecke

• Kratzen auf der Haut

• Schaukelnde Bewegungen

• Hören von »Stimmen«

2.3 Grenzen ärztlichen Handelns

Medizinische Standards, die der chronischen Immobilität entgegen- und/oder präventiv wirken, beispielsweise Physiotherapie oder Ergotherapie, können von den geriatrisch tätigen Hausärzten selten eingehalten werden. Grenzen sind ihnen hier vor allem durch die strenge Budgetierung der Heilmittel gesetzt, bei Überschreitungen droht den Ärzten ein wirtschaftlicher Schaden durch Regressforderungen der Krankenkassen.

Ist der Zustand der chronischen Immobilität einmal eingetreten, sind dem ärztlichen Handeln deutliche Grenzen gesetzt. Den Ärzten verbleiben lediglich die Behandlung von Schmerzen, von auftretenden Infektionen und akuten Krankheitsgeschehen – unter Berücksichtigung des Patientenwillens – sowie die Beratung von Angehörigen und die Akzeptanz eines chronischen, nicht mehr umkehrbaren Zustands.

Größte Bedeutung zur Verhinderung der Immobilität beim alten Menschen kommt dem pflegerischen Handeln im Sinne einer aktivierenden Pflege zu.

Es ist zu erwarten, dass die Generation der jetzt 50–60-Jährigen im Alter wesentlich mobiler sein wird als die Hochaltrigen heutzutage. Hier werden die gezielten Konzepte der Gesundheitsprävention, besonders im Bereich Bewegung und Ernährung, Früchte tragen.

2.4 Schmerz

Die Linderung von Schmerzen spielt bei der Entstehung chronischer Immobilität eine bedeutende Rolle. Dabei muss zwischen akutem und chronischem Schmerz unterschieden werden.

Akuter Schmerz

Akuter Schmerz hat eine wichtige Warnfunktion für den Körper; in der Antike wurde er als der »bellende Wachhund der Gesundheit« beschrieben. So kann der akute Schmerz beispielsweise eine Entzündung im Körper anzeigen, die behandelt werden muss.

Chronischer Schmerz

Chronischer Schmerz hingegen ist ein lang andauernder oder immer wiederkehrender Schmerz, der keine Warnfunktion mehr hat. Er beeinträchtigt nahezu alle Lebensbereiche – von Bewegung über Schlaf, Appetit, Beschäftigung, soziale Kontakte und vieles mehr.

Wichtig!