100 Fehler bei der Einstufung von Pflegebedürftigen

VORWORT

Ich freue mich, Ihnen die mittlerweile 5., aktualisierte Auflage dieses Buches zu präsentieren, denn all die strittigen Punkte und Diskussionen rund um das Thema »Einstufung und Begutachtung von Pflegebedürftigen« sind mir schon lange ein Anliegen. Dieses kompakte Buch kann zwar keine korrekte Einstufung garantieren, aber es soll Ihnen zeigen, welche Zusammenhänge es gibt, welche Notwendigkeiten, Abhängigkeiten und Erfordernisse sowie welche Rechte und Pflichten die Pflegebedürftigen haben.

Ziel dieses Buches ist es, die Einstufung besser vorzubereiten (denn das ist bereits die halbe Miete), die häufigsten Fehler bei der Begutachtung und Dokumentation aufzuzeigen sowie zu verdeutlichen, welche weiteren Fehler im Einstufungsmanagement und -verfahren unterlaufen können.

Ab dem 1. Januar 2017 wird komplett umgestellt: von Pflegestufen wird nicht mehr länger zu lesen sein, nun geht es um Pflegegrade. Damit ändert sich vieles:

• der Prozess der Begutachtung

• die Errechnung des »Grades an Selbständigkeit«

• die Leistungen aus der Pflegeversicherung

Geblieben ist aber der Anspruch, dass eine Einstufung möglichst fehlerfrei, objektiv und korrekt sein hat. Denn es gibt keine guten und schlechten Pflegegrade, sondern nur korrekte und nicht korrekte.

Hinweis

Der Duden empfiehlt die Schreibweise »selbstständig«. Leider haben die neuen Begutachtungs-Richtlinien darauf keine Rücksicht genommen, hier heißt es konsequent »selbständig«. Um Sie nicht zu verwirren, folgen wir in diesem Buch der Rechtschreibung der Begutachtungs-Richtlinien. Das ist zwar grammatikalisch falsch, aber einfacher für Sie.

1 DAS VERFAHREN

1. Fehler: Annahme, der Antrag müsse einer Form
entsprechen

Kein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bedarf einer bestimmten Form. Man kann also schreiben, wie oder was man will. Hauptsache, es wird klar, was man möchte. So kann der Antrag lauten: »Ich bitte um Einstufung« oder »Ich bitte um Feststellung meines Pflegegrades« oder »Ich bitte um Feststellung der Pflegebedürftigkeit«. Oder formvollendet: »Hiermit bitte ich um Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI.«

Evtl. kommt auf dieses Schreiben hin ein Formvordruck der Pflegekasse, der vor der Begutachtung ausgefüllt werden soll (vgl. 2. Fehler).

2. Fehler: Annahme, die Vordrucke der Kasse seien korrekt

Die Vordrucke der Pflegekasse sind auszufüllen, denn der Versicherte hat eine Mitwirkungspflicht. Diese Pflicht betrifft aber nicht etwa eine Pflegeeinrichtung, sondern den Antragsteller selbst! Bei den Vordrucken sollten Sie aber genau hinsehen. Einige Formulare sind bei der Auflistung anrechenbarer Bereiche unvollständig. Das muss kein böser Wille sein, aber evtl. wird das, was auf dem Vordruck fehlt, später auch nicht berechnet. Was nicht angegeben wird, kann zumindest bei einer Aktenlagebegutachtung nicht angerechnet werden.

Gelegentlich werden irreführende Fragen gestellt, welche die Einschränkung des Pflegebedürftigen nicht korrekt abbilden. Lautet beispielsweise die Frage: »Kann der Versicherte selbständig essen oder wird dem Pflegebedürftigen das Essen gereicht?«, muss mit Nein geantwortet werden, wenn der Pflegebedürftige nur mit Anleitung sein Essen in den Mund nimmt. Selbständig sieht anders aus! Auch wenn er erst auf Aufforderung das Glas zum Munde führt, trinkt er nicht selbständig. Die Fragen in einem Bögen der Kassen oder des MDK »Kann der Versicherte allein essen?« lässt die Einschränkungen »überwiegend selbständig« (= 1 Punkt) und »überwiegend unselbständig« (= 2 Punkte) eher außen vor und das ist grundsätzlich nicht korrekt.

Tabelle 1 stellt alle anrechenbaren Verrichtungen der Grundpflege (am Modul 4: Selbstversorgung) dar. All diese Verrichtungen sind einzeln anrechenbar. Was in den Selbstauskunftsbögen der Kassen oder des MDK nicht aufgeführt ist, wird auch nicht berücksichtigt.

Tabelle 1: Modul 4, Selbstversorgung (= Grundpflege)

3. Fehler: Annahme, ein Selbstauskunftsbogen der Kasse müsse ausgefüllt werden

Wenn ein Antrag bei der Pflegekasse eingeht, so senden einige Kassen direkt einen sogenannten »Selbstauskunftsbogen« zu. Wie im 2. Fehler schon angedeutet, hat die Einrichtung keine Mitwirkungspflicht, weder der ambulante Dienst noch die Pflegeeinrichtung. Lediglich der Versicherte selbst hat die Pflicht zur Mitwirkung. Und wenn er diesen Bogen der Kasse oder mitunter auch des MDK nicht ausfüllen kann, bleibt der Bogen eben leer. Einige Kassen oder MDK-Geschäftsstellen wollen die Dokumentation geschickt haben. Auch das machen Sie natürlich nicht: Kein Dokument verlässt das Haus.

Die Kassen versuchen dann ggf. Druck aufzubauen. Sie behaupten, die Bearbeitungszeit würde sich verlängern. Oder sie schreiben die Einrichtung an und weisen darauf hin, dass die Einrichtung verpflichtet sei, mitzuwirken. Natürlich findet sich in solchen Schreiben kein Hinweis darauf, in welchem Gesetz stehen soll, dass die Einrichtung verpflichtet ist …

Dann nennen einige Kassen (vermehrt habe ich das im nördlichen Baden-Württemberg, der Kurpfalz, erlebt) als Hinweis § 18 SGB XI. Originalzitat aus einem Schreiben der AOK Mannheim: »Unsere Datenforderung stützt sich auf § 18 Abs. 5 SGB XI.« Ein Paragraf verleiht dem Schreiben natürlich zusätzlich Gewicht. Aber davon sollten Sie sich nicht beeindrucken lassen. Denn im § 18 SGB XI Abs. 5 heißt es: »(5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.« Was sind nun aber »erforderliche Unterlagen«? Wer definiert das?

Schauen Sie hier in den Begutachtungs-Richtlinien1 nach. Dort steht auf Seite 29 (»4.5.1 F 1.1 Pflegerelevante Fremdbefunde«):

Vorliegende Befundberichte sind zu prüfen und auszuwerten, soweit sie Angaben über Schädigungen und Beeinträchtigungen der körperlichen, kognitiven oder psychischen Funktionen, die zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten führen können sowie zu gesundheitlich bedingten Belastungen und Anforderungen oder zu vorhandenen Ressourcen enthalten.

Zu den Befundberichten gehören zum Beispiel

• Pflegedokumentationen, …«

Selbstverständlich stellen Sie dem Gutachter die Pflegedokumentation zur Verfügung. Zur Verfügung stellen bedeutet aber nicht, die Doku zu kopieren und zuzuschicken!

4. Fehler: Unrechtmäßiger Antragsteller

Immer wieder gehen Anträge bei den Pflegekassen ein, die nicht rechtmäßig unterzeichnet sind. So unterschreibt die Tochter für den Vater, die Nichte für die Tante, die Freundin für eine Bekannte, die Pflegeeinrichtung für den Pflegebedürftigen. Das ist nicht korrekt und könnte angefochten werden.

Unterschriftsberechtigt sind nur folgende Personen:

• Versicherter

• Bevollmächtigter des Versicherten (schriftlich)

• Gesetzlich bestellter Betreuer des Versicherten (Fürsorge Gesundheit)

• Pflegeperson im häuslichen Bereich (wird von den meisten Kassen akzeptiert)

Sollte jetzt jemand aus dem pflegerischen Bereich einer stationären Einrichtung denken: »Na prima, dann lassen wir uns eben von jedem Bewohner eine Vollmacht geben«, so muss er sich evtl. fragen lassen, ob man bei einem Interessenskonflikt überhaupt eine Vollmacht einholen kann. Schließlich steigt mit dem Pflegegrad auch das Heimentgelt für die Einrichtung. Es steigt allerdings nicht der Eigenanteil der Bewohner. Alle Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2 bis 5 zahlen den gleichen Eigenanteil, aber die Einrichtung bekommt mehr, je höher der Grad ausfällt.

Wer bei der Antragstellung keine Fehler machen möchte, sollte immer den genannten berechtigten Personenkreis beachten. Das heißt natürlich nicht, dass eine stationäre Einrichtung bei einer veränderten Pflegesituation untätig bleiben muss.

5. Fehler: Es wird akzeptiert, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt

Jede Leitung einer stationären Pflegeeinrichtung kennt die Situation: Die Pflegesituation des Bewohners hat sich deutlich verändert. Man bittet den Bewohner (oder seinen Bevollmächtigten/Betreuer) einen Höherstufungsantrag zu stellen. Aber er weigert sich. Gemäß § 87a Abs. 2 SGB XI hat das Heim aber eine Möglichkeit, Einfluss zu nehmen.

Ist der Pflegebedarf so hoch, dass der Pflegebedürftige einem höheren Pflegegrad zuzuordnen ist, so ist der Pflegebedürftige verpflichtet, einen Antrag zur Begutachtung (= Höherstufung) zu stellen. Der Heimträger hat den Heimbewohner schriftlich aufzufordern. Die Aufforderung muss begründet werden und ist an den zuständigen Sozialhilfeträger und die zuständige Pflegekasse weiterzuleiten.

Weigert sich der Bewohner dennoch, einen Antrag zu stellen, so ist das Heim berechtigt, »ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächsthöheren Pflegegrad« (§ 87 Abs. 2 SGB XI) zu berechnen.

Beispiel: Wird der Heimbewohner, bisher in Grad 2, am 20. Juni aufgefordert, einen Antrag zu stellen, so wäre das Heim bei Weigerung berechtigt, ab dem 1. August das Heimentgelt nach Pflegegrad 3 zu berechnen.

Der Sozialhilfeträger wird aber erst dann ein höheres Heimentgelt bezahlen, wenn ein entsprechender Bescheid der Pflegekasse vorliegt.

Wenn der MDK nach einer höheren Berechnung die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad nicht befürwortet und die Kasse aufgrund des Gutachtens den höheren Pflegegrad ablehnt, muss die Einrichtung das zu Unrecht berechnete Heimentgelt mit 5 % Verzinsung zurückzahlen.

Hinweis

6. Fehler: Annahme, nach Antragstellung komme immer ein Gutachter

Jeder, der einen Antrag stellt, erwartet, dass binnen einer gewissen Frist ein Gutachter auftaucht. Aber das ist weder gesetzlich vorgeschrieben noch in den Begutachtungs-Richtlinien als erforderlich beschrieben.

Gemäß Begutachtungs-Richtlinien, Seite 160² gilt: »Gutachten nach Aktenlage können in Fällen erstellt werden, in denen eine persönliche Untersuchung des Antragstellers im Wohnbereich

• nicht möglich ist (insbesondere, wenn der Antragsteller vor der persönlichen Befunderhebung verstorben ist).

• im Einzelfall nicht zumutbar ist, z. B. ggf. bei stationärer Hospizversorgung, ambulanter Palliativpflege …«

Auf Seite 22 der Begutachtungs-Richtlinien heißt es:

»Wenn ausnahmsweise bereits aufgrund einer eindeutigen Aktenlage feststeht,

• ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind,

• welcher Pflegegrad vorliegt und

• ob und in welchem Umfang geeignete primärpräventive therapeutische bzw. rehabilitative Leistungen in Betracht kommen,

kann die Begutachtung des Antragstellers bzw. Pflegebedürftigen im Wohnbereich unterbleiben.«

Hinweis

7. Fehler: Annahme, es gäbe nur MDK-Gutachter

Zunächst gilt: Bei Privatversicherten kommen Gutachter im Auftrag der Privaten Kassen, von Medicproof. Der MDK, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, ist lediglich im Auftrag der gesetzlich Versicherten unterwegs. Und so wäre anzunehmen, dass für die gesetzlich Versicherten auch nur der MDK und kein anderer Gutachter zur Begutachtung kommt.

Doch das ist so nicht richtig. Wenn der MDK überlastet ist, muss die Pflegekasse dem Antragsteller drei Ersatzgutachter nennen. So steht’s in § 18 Absatz 3a SGB XI: »Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen,

1. soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder

2. wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.«

Dieser Passus ist allerdings für die Erstbegutachtung bis zum 1. Januar 2018 ausgesetzt. Der Gesetzgeber fürchtete wohl, dass der MDK durch das neue Begutachtungsverfahren so viel zu tun hat, dass die Gutachter überlastet sind.

Unverändert muss die Kasse aber weiterhin drei Ersatzgutachter nennen, wenn ein – wie es im Gesetz heißt – »besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt«. Was das sein kann, regeln die Kassen in einer Richtlinie: »Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf i. S. d. § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI liegt vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht.

Dies ist der Fall bei Vorliegen eines

• Erstantrages auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung)

• Erstantrages auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.«

8. Fehler: Annahme, für den Widerspruch habe man immer nur vier Wochen Zeit

Zunächst: Wie bei der Antragstellung sind auch bei einem Widerspruch nur folgende Personen berechtigt:

• Versicherter

• Bevollmächtigter des Versicherten (schriftlich)

• Gesetzlich bestellter Betreuer des Versicherten

• Pflegeperson im häuslichen Bereich (wird von den meisten Kassen akzeptiert),

Jeder Bescheid enthält eine Rechtsmittelbelehrung und in dieser steht die Frist: entweder 4 Wochen oder 1 Monat.

Hinweis

9. Fehler: Der Widerspruch wird nicht begründet

Wenn der Bescheid der Pflegekasse eingeht und man damit nicht einverstanden ist, so ist der Versicherte (sein Betreuer/Bevollmächtigter) berechtigt, binnen der im Bescheid genannten Frist (in der Regel ein Monat) zu widersprechen. Dieser Widerspruch sollte immer begründet werden.

Dieser Widerspruch kann – wie der Antrag auch – formlos geschehen, z. B.: »Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom 15. Januar 20..«

Jeder Antragsteller hat das Recht auf sein Gutachten (vgl. 11. Fehler). Aus diesem Gutachten muss dann die Begründung abgeleitet werden. Hierzu sollte das Gutachten aufmerksam gelesen werden. Dort findet man unter Punkt 4 die anrechenbaren Module aus dem NBI (Neuen Begutachtungsinstrument). Steht beispielsweise unter 4.2.3 bei zeitlicher Orientierung eine 1 (»Fähigkeit größtenteils vorhanden«), aber der Pflegebedürftige weiß eigentlich nie, wie spät es gerade ist, so kann die Fähigkeit nicht größtenteils vorhanden sein, also stimmt auch der eine Punkt nicht.

Anderes Beispiel: Das Gutachten sieht bei Modul 4 bei der Benutzung der Toilette 0 Punkte vor, weil der Pflegebedürftige angeblich allein zur Toilette geht, in Wahrheit aber muss er aufgefordert werden, rechtzeitig zur Toilette zu gehen. Also wäre hier 1 Punkt für »überwiegend selbständig« korrekt.

Bedenken Sie immer: Gutachter haben nur einen kleinen Einblick in den Tagesablauf und schätzen innerhalb ihres kurzen Besuchs ggf. die Abhängigkeit nicht immer richtig ein.

Hinweis

10. Fehler: Beim Widerspruch kommt derselbe Gutachter

In der Praxis höre ich immer wieder davon, dass bei einem Widerspruch erneut derselbe Gutachter gekommen sei. Aber das kann nicht sein. Ein Gutachter, mit dessen Gutachten man nicht einverstanden war, wird auch beim zweiten Begutachten nicht anders agieren. Warum sollte er plötzlich zu einem anderen Ergebnis kommen? Warum sollte er mehr berechnen als vorher, mehr Abhängigkeit oder eine höhere Unselbständigkeit?

Neben diesem logischen Grund gibt es allerdings einen viel triftigeren Grund dafür, dass der gleiche Gutachter nicht auch die zweite Begutachtung durchführt: Die Begutachtungs-Richtlinien (Seite 24) haben es anders geregelt: »Revidieren die Erstgutachter ihre Entscheidung nicht, ist das Widerspruchsgutachten von einer bei der Vorbegutachtung nicht beteiligten Gutachterin bzw. einem nicht beteiligten Gutachter zu erstellen. Die Widerspruchsbegutachtung hat grundsätzlich ebenfalls in häuslicher Umgebung bzw. in der vollstationären Pflegeeinrichtung stattzufinden. Eine Begutachtung nach Aktenlage kommt ausnahmsweise dann in Betracht, wenn in dem Vorgutachten die Pflegesituation ausreichend dargestellt wurde und durch eine erneute persönliche Begutachtung keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten sind.«

11. Fehler: Das Gutachten liegt dem Bescheid nicht bei

Mit den neuen Begutachtungs-Richtlinien (BRi) tritt eine völlig neue Vorgehensweise in Kraft. Bisher musste der Gutachter fragen, ob der Versicherte das Gutachten haben wollte. Diese Frage wurde bisweilen aber vergessen, wie mir Beteiligte immer wieder bestätigten. Jetzt muss der Gutachter nicht mehr daran denken zu fragen, ob das Gutachten gewünscht wird. Und der Antragsteller muss ebenfalls nicht mehr daran denken zu fragen, ob er das Gutachten bekommen kann. So heißt es in den neuen BRi (Seite 106, F 8.9.: »Regelhaft hat die Pflegekasse der antragstellenden Person mit dem Bescheid auch das Gutachten zur Verfügung stellen, es sei denn die antragstellende Person oder ihre Betreuerin bzw. ihr Betreuer widerspricht der Übersendung des Gutachtens.«

Endlich kommen die Gutachten automatisch mit dem Bescheid und niemand muss diesem Gutachten mehr hinterherlaufen. Warum man allerdings einen Widerspruch aufgenommen hat, entzieht sich meiner Kenntnis. Wer sollte denn kein Interesse an seinem Gutachten haben und der Zusendung widersprechen?

12. Fehler: Man unternimmt nichts, wenn der Bescheid auf sich warten lässt

§ 18 Abs. 3 SGB XI, der die Kassen verpflichtete, binnen fünf Wochen (25 Arbeitstage) nach Antragstellung den Bescheid zu erteilen, ist durch die Übergangsregelung § 142 für das Jahr 2017 teilweise außer Kraft gesetzt. Gemäß dieses § 142 Abs. 2 gilt die Fünf-Wochenfrist im Jahr 2017 nur noch, wenn »ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf« besteht (s. 7. Fehler). Die Frist für die Eilbegutachtung bleibt davon unberührt.

13. Fehler: Es findet keine Eilbegutachtung mehr statt

Spätestens seit dem ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) (§ 18 Abs. 3b) war klar, dass zwischen Antragstellung und Bescheid nicht mehr als fünf Wochen vergehen sollten. Aber diese fünf Wochen waren in manchem Fall zu lange. Beispielsweise wenn jemand aktuell ohne Pflegegrad im Krankenhaus oder der Reha ist, und die Entlassung bevorsteht. Dann ist die Situation nach Krankenhaus oder Reha wesentlich davon abhängig, dass ein Pflegegrad vorliegt, der zu Leistungen berechtigt, die im Anschluss an die stationäre Behandlung folgen.

Eine solche Situation liegt im stationären Bereich im Allgemeinen vor, wenn ein Pflegebedürftiger bisher keinem Pflegegrad zugeordnet war. Dies gilt z. B., wenn ein Pflegebedürftiger einen Heimplatz sucht oder wenn er aus dem betreuten Bereich in die vollstationäre Pflege wechselt. Viele Einrichtungen tun gut daran, Pflegebedürftige erst nach einer Begutachtung durch den MDK aufzunehmen. Entweder hat die Pflegekasse danach einen Pflegegrad festgestellt oder zumindest eine Heimpflegebedürftigkeit (BRi, Seite 81, »4.10.3 Ist die Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?«) attestiert.

Nimmt eine Einrichtung einen Pflegebedürftigen ohne Pflegegrad auf bzw. ohne dass ein Gutachten die Heimpflegebedürftigkeit attestiert, so kann es bei der Finanzierung zu Schwierigkeiten kommen. Dies gilt insbesondere, wenn das Sozialamt einen Teil der Heimkosten übernehmen soll.

Jeder Pflegebedürftige hat zwar grundsätzlich das Recht, sich eine Einrichtung seiner Wahl zu suchen. Deckt jedoch das Einkommen die Kosten nicht, ist der Pflegebedürftige auf die Bezuschussung durch das Sozialamt angewiesen. In diesem Fall hat das Sozialamt ein Mitspracherecht und natürlich ein finanzielles Interesse daran, den Pflegebedürftigen nicht gerade in der teuersten Einrichtung unterzubringen.

Erhält eine stationäre Einrichtung die Anmeldung eines Pflegebedürftigen, der sich im Krankenhaus befindet und noch nicht eingestuft wurde, so ist dringend geraten, dass der Pflegebedürftige einen sogenannten Eilantrag stellt.

Im ambulanten Bereich gibt es ebenfalls Situationen, die eine rasche Begutachtung – am besten noch im Krankenhaus – notwendig machen. Befindet sich ein Antragsteller im Krankenhaus und steht bereits fest, dass noch vor der Entlassung bestimmte Vorkehrungen und Umbaumaßnahmen zu tätigen sind, wird eine schnelle Begutachtung unumgänglich. Die Pflegekassen subventionieren nämlich eine notwendige Umgestaltung des Wohnraumes mit bis zu € 4.000 Euro jährlich (§ 40 Abs. 4 SGB XI) pro Maßnahme. Voraussetzung hierfür ist eine Pflegebedürftigkeit mindestens Grad 1. Diese Maßnahmen können sein: Türverbreiterung, Treppenlift, Badezimmerumgestaltung etc. Die Kasse ist zur Kostenübernahme aber nicht verpflichtet und die Maßnahme muss im Vorfeld beantragt werden.

Hinweis

Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung, wird die Begutachtung im Allgemeinen nach der Entlassung stattfinden. Liegen jedoch Hinweise dafür vor, dass die Versorgung nach der Entlassung nicht sichergestellt ist, muss eine Begutachtung innerhalb einer Woche nach Antragstellung erfolgen. Dies kann auch nach Entlassung, also in der Pflegeeinrichtung, oder auch nach Aktenlage geschehen. Wichtig ist, dass dies innerhalb einer Woche nach Antragstellung geschieht. So steht in § 18 Abs. 3b SGB XI und auf Seite 25 der BRi: »Für bestimmte Fallgestaltungen gelten verkürzte Begutachtungsfristen:

Eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn sich die antragstellende Person im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und

• Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist oder

• die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder

• mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde.
Die Wochenfrist gilt auch, wenn

• sich die antragstellende Person in einem Hospiz befindet oder

• die antragstellende Person ambulant palliativ versorgt wird.

Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden (siehe § 18 Abs. 3 SGB XI).«

In manchen Regionen erheben Sozialarbeiter der Krankenhäuser den sogenannten vorläufigen Pflegebedarf. Dies kann auch von Seiten der Kasse nach Aktenlage geschehen. Diese Einstufung ist dann so lange gültig, bis eine endgültige Begutachtung durch den MDK oder einen anderen bestellten Gutachter erfolgt.

Wie oben zitiert, ergibt sich eine weitere Notwendigkeit zur Eilbegutachtung bei der Beantragung von Pflege- oder Familienzeit.

Hinweis

14. Fehler: Annahme, die Pflegekasse sei immer in der Leistungspflicht

Wer vom MDK-Gutachter oder einem anderen zugelassenen Gutachter begutachtet wurde, ist zwar möglicherweise pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes, aber er erhält nicht automatisch Leistungen aus der Pflegekasse. Die Pflegeversicherung funktioniert nach dem Nachrangigkeitsprinzip. Das bedeutet, dass es möglicherweise andere Kostenträger für die Übernahme der pflegerelevanten Kosten gibt: Unfallversicherung, Berufsgenossenschaft oder das Versorgungsamt.

Ist ein Mensch pflegebedürftig aufgrund eines sogenannten Versorgungsleidens (z. B. Kriegsversehrter), so ist die Pflegekasse nicht leistungspflichtig. Ebenfalls nicht leistungspflichtig ist die Pflegekasse, wenn der Versicherte aufgrund einer Berufskrankheit pflegebedürftig wird. Zwar werden immer weniger Menschen aufgrund besserer Arbeitsschutzbestimmungen in der Ausübung ihres Berufes krank, aber die Gefahr, dass Menschen, die einen gefährlichen Beruf ausüben, pflegebedürftig werden, ist nach wie vor gegeben. Zum Beispiel: Ein Förster wird von einer Zecke gebissen und leidet fortan unter Zeckenborreliose oder Zeckenenzephalitis.

Und zu guter Letzt ist die Pflegeversicherung nicht in der Leistungspflicht, wenn die Pflegebedürftigkeit die Folge eines Unfalls ist. Dann ist entweder der Unfallverursacher in der Leistungspflicht oder aber der Versicherte und Pflegebedürftige hat eine Unfallversicherung, die greift.

Wer also einen Antrag bei der Pflegekasse stellt und auch eine Begutachtung erhält, ist noch lange kein Fall für die Pflegeversicherung. Die Kasse und/oder der MDK fragt die Ursache der Pflegebedürftigkeit ab und sollte einer der oben genannten Gründe wesentliche Ursache für eine Pflegebedürftigkeit sein, so wird die Pflegekasse keine Leistungen einbringen. Zu guter Letzt ist die Pflegekasse auch dann nicht zuständig, wenn die Vorversicherungszeit von zwei Jahren nicht erfüllt ist. § 33 Abs. 2 SGB XI: »Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war.«

¹ MDS & GKV (2016). Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) vom 15.04.2016

² Alle Seitenangaben beziehen sich auf die gedruckte Ausgabe der Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) vom 15.04.2016, hrsg. vom MDS & GKV Spitzenverband, Köln 2016

2 DIE VORBEREITUNG ZUR EINSTUFUNG

15. Fehler: Annahme, man müsse Deutsch können, wenn der Gutachter zur Begutachtung kommt

Deutschland ist seit Jahrzehnten ein Zuwanderungsland. Nicht jeder, der ins Land kommt, beherrscht die deutsche Sprache. Wer als Mensch mit Migrationshintergrund pflegebedürftig wird und einen Antrag bei seiner Pflegekasse stellt, wird aller Voraussicht nach nicht von einen Landsmann begutachtet. Das kann vorkommen, wäre aber eher Zufall.

Nun ist es allerdings auch nicht so, dass ein ausländischer Pflegebedürftiger einfach mit dem evtl. deutschen MDK-Gutachter klarkommen oder vorher Deutsch lernen muss. Bereits im Vorfeld soll und kann ein Mensch mit Migrationshintergrund eine Person seines Vertrauens hinzuziehen, die bei der Begutachtung die Übersetzung übernimmt. So steht auf Seite 21 (»3.2.2.1 Ankündigung des Besuchs«): »Die antragstellende Person ist vorab durch den MDK zu informieren, dass sie sich bei Verständigungsschwierigkeiten in der Amtssprache Unterstützung durch Angehörige, Bekannte mit ausreichenden Sprachkenntnissen oder durch eine Übersetzerin bzw. einen Übersetzer für den Zeitraum der Begutachtung heranziehen sollte. Dies kann z. B. im Rahmen der Terminankündigung durch Übersendung eines Flyers mit Informationen zur Begutachtung erfolgen. Die antragstellende Person hat sicherzustellen, dass eine Verständigung in der Amtssprache möglich ist.«

16. Fehler: Eine Begutachtung erfolgt telefonisch

Wir kennen seit Beginn der Pflegeversicherung im Jahr 1995 die persönliche Begutachtung vor Ort beim Pflegebedürftigen. Ebenso üblich ist die Aktenlagebegutachtung, wenn eine persönliche Begutachtung nicht möglich ist, z. B. nach Versterben des Antragstellers, oder bei eindeutiger Aktenlage. Dass eine Begutachtung per Telefon stattfindet, ist gesetzlich ausgeschlossen und findet auch in der Begutachtungs-Richtlinien keine Erwähnung. Da gibt es wie eh und je nur die Begutachtung als persönliche Begutachtung und in Einzelfällen als klare Ausnahme auch als Aktenlagebegutachtung. So zu lesen auf Seite 22: »Wenn ausnahmsweise bereits aufgrund einer eindeutigen Aktenlage feststeht (siehe Kapitel 6.1.2),

• ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind,

• welcher Pflegegrad vorliegt und

• ob und in welchem Umfang geeignete primärpräventive therapeutische bzw. rehabilitative Leistungen in Betracht kommen,

kann die Begutachtung der antragstellenden Person bzw. der oder des Pflegebedürftigen im Wohnbereich unterbleiben.«

Auf Seite 160 der BRi steht darüber hinaus: »Gutachten nach Aktenlage können in Fällen erstellt werden, in denen eine persönliche Untersuchung der antragstellenden Person im Wohnbereich

• nicht möglich ist (insbesondere, wenn die antragstellende Person vor der persönlichen Befunderhebung verstorben ist);

• im Einzelfall nicht zumutbar ist, z. B. ggf. bei stationärer Hospizversorgung, ambulanter Palliativpflege. Die Entscheidung, auf den Hausbesuch zu verzichten, ist im Gutachten zu begründen; in diesen Fällen lassen sich von den betreuenden Einrichtungen und Personen detaillierte Informationen heranziehen.«

Etwas anderes als eine persönliche Begutachtung oder in Ausnahmefällen die Aktenlagebegutachtung ist nicht zu akzeptieren. So wie es manche MDK-Geschäftsstellen sehen, z. B. der Bayrische MDK3, dass man den Pflegebedürftigen oder die Pflegeeinrichtung anruft, um Auskünfte zu erhalten, ist nicht akzeptabel. Wie man überhaupt auf eine solche Idee kommt, entzieht sich meiner Kenntnis. Wer aber auf der anderen Seite am Telefon Auskunft gibt, hat ebenso wenig Verständnis verdient. Denn am Telefon gibt man schlicht weg niemanden Auskünfte über die einem anvertraute Person.

17. Fehler: Der Gutachter kommt unangemeldet

Immer wieder höre ich von Pflegekräften, dass die Gutachter des MDK ohne Ankündigung vor der Tür stehen. Oder der Gutachter ist im Pflegeheim für drei Begutachtungen angemeldet und hat eine vierte in der Tasche. Im ambulanten Bereich höre ich, dass Gutachter auf gut Glück an der Tür klingeln, nur weil sie gerade in der Nähe zu tun hatten. Das sollten Sie auf keinen Fall hinnehmen, denn keine Begutachtung sollte unangemeldet begangen werden. Nicht nur, dass man die Pflegedokumentation auf Aktualität hin überprüfen muss. Nein, es muss auch beachtet werden, wie der Pflegebedürftige in seiner Abhängigkeit dargestellt wird.

In den Begutachtungs-Richtlinien (Seite 21, »3.2.2.1 Ankündigung des Besuchs«) heißt es: »Der Besuch wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart.« Eine rechtzeitige Ankündigung umfasst alles, was auf dem Postweg noch zugestellt werden kann. Eine Vereinbarung bedeutet, dass der MDK oder der Gutachter den Pflegebedürftigen (oder den Leistungserbringer) telefonisch kontaktiert. Eine Vereinbarung ist jedoch eine zweiseitige Willenserklärung. Das bedeutet, dass ein Gutachter nicht ohne Rücksprache einfach vor der Tür stehen kann. Es bedeutet auch nicht, dass man sich unter Druck setzen lassen sollte mit den Worten: »Dann müssen Sie aber warten, bis ich wiederkomme.« Dass man noch warten muss, bis der Gutachter erneut und angemeldet wiederkommt, ist kein Nachteil. Denn wird der Pflegegrad von der Pflegekasse bestätigt, so geschieht dies rückwirkend zum Zeitpunkt der Antragstellung.

18. Fehler: Der Zeitpunkt der Begutachtung wird nicht klar geregelt

Das Schreiben der MDK-Geschäftsstelle lautet: »Die Begutachtung erfolgt zwischen 8.00 und 14.00 Uhr«. Die meisten Pflegepersonen bleiben also an diesem Tag zu Hause und warten ab, bis der Gutachter kommt.