Schlaf- und Wachstörungen bei alten Menschen

VORWORT

Das Interesse am Thema Schlaf wächst. Guter Schlaf wird zunehmend als Element eines gesunden Lebensstils entdeckt. So analysieren gesundheitsbewegte Träger von sogenannten Akzelerometern (Bewegungs- und Aktivitätsmessgeräten, die ähnlich einer Uhr am Arm getragen werden) ihre Aktivitäts-, Ruhe und Schlafphasen genau. Hersteller der Geräte bieten ihnen ferner »Schlafanalysen« mit der Erfassung der Dauer des Tiefschlafs und der Anzahl von Aufwachphasen an. In allen Medien finden sich zudem Ratschläge für Problemschläfer und die Auswahl an Selbsthilfe-Ratgebern ist groß.

Im Kontrast dazu ist das Wissen darüber, wie Schlaf funktioniert und was für die Unterstützung des gesunden Schlafs getan werden muss, gerade bei professionellen Mitarbeitern der Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen begrenzt. Oder vielleicht ist es nicht das Wissen, sondern das Problembewusstsein, was den Pflegemitarbeitern – jedoch auch vielen Ärzten und Therapeuten – fehlt. Speziell die Kompetenzen, die erforderlich sind, um den gesunden Schlaf-/Wachrhythmus zu fördern und Schlafstörungen zu vermeiden, werden nicht optimal eingesetzt: Vor allem nicht, wenn es um alte Menschen geht. Als Klienten der Langzeitpflege und als Patienten der Krankenversorgung profitieren alte Menschen selten von den Kenntnissen, welche die Schlafforschung und die evidenzbasierte Versorgungspraxis in den letzten zehn bis fünfzehn Jahren hervorgebracht haben.

Man weiß heute viel über den Schlaf und die Schlafstörungen im Lebensverlauf bis ins höchste Alter. Die Möglichkeiten, Schlafstörungen zu diagnostizieren und zu behandeln – auch bei betagten Personen – haben sich erheblich verbessert. Auch gibt es verbesserte Wege und (z. B. technische) Mittel zur Vorbeugung der Störungen. Aber im Alltag der klinischen Langzeitversorgung würde man nach ihnen meistens vergeblich suchen!

Diese Situation motivierte den Verlag, mich zu ermutigen, ein Buch zu verfassen. Es soll:

zum Verständnis der Schlafproblematik von hochbetagten Bewohnerinnen und Bewohnern stationärer Pflegeeinrichtungen beitragen und

das Problembewusstsein darüber wecken, dass die Schlaf-/Wachstörungen nicht ignoriert oder bagatellisiert werden sollten.

Speziell sind in diesem Buch viele praktische Empfehlungen zusammengetragen. Diese basieren mehrheitlich auf soliden empirischen Erkenntnissen, nicht auf Vorannahmen und ungeprüften Überlieferungen. Gegenwärtig stehen bereits zahlreiche zuverlässige Studien zu Verfügung, die zeigen, welche Maßnahmen wirksam sind und besonders auch bei alten Menschen angewandt werden können. Es ging also darum, zuverlässige Interventionsstudien auszusuchen und aus ihnen die »brauchbaren, weil praktikablen« Handlungsoptionen zu beziehen. Eine Auswahl davon, die sich für Prävention, Behandlung, Pflege und Selbsthilfe eignet und vergleichsweise problemlos realisiert werden kann, wird in diesem Buch präsentiert.

Neben den Informationen aus wissenschaftlichen Literaturrecherchen beziehe ich mich auf Daten und Resultate eigener Forschung aus Pflegeheimen und in jüngerer Zeit auch aus der ambulanten Pflege. Ich verwende Beispiele aus gezielten wie auch ungeplanten Gesprächen mit Pflegemitarbeitern aus der Langzeitpflege und aus Krankenhäusern. Meine weiteren praxisbezogenen Erfahrungen und Erkenntnisse aus insgesamt drei Lehrprojekten mit Bachelorstudenten des Pflege- und Gesundheitsmanagements und Masterstudenten des Studiengangs »Management und Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen« an der Alice Salomon Hochschule ergänzen die Informationsbasis.

Bei den Mitwirkenden, die ihr Studium längst beendeten, möchte ich mich herzlich für die Zusammenarbeit bedanken. Besonders danke ich den Mitgliedern des Forschungsprojekts INSOMNIA I an der Alice Salomon Hochschule in Berlin, in dem ein Großteil meiner empirischen Arbeit an dem Thema verwirklicht wurde. Wesentliche Ergebnisse dieser Studie finden sich in einem 2013 veröffentlichten Buch (Garms-Homolová & Flick, 2013). Mit Dank verbunden bin ich auch dem Berliner Projekt »Die Pflege mit dem Plus« und Frau Ragnhild Morgenstern, der Geschäftsführerin der Firma Arbuma Consulting, für den Zugang zu umfassenden Pflegeheimdaten. Der Verlagslektorin Petra Heyde danke ich für die relevante Unterstützung bei diesem Projekt.

Gemäß dem Vorschlag des Verlags wird in diesem Buch aus Vereinfachungsgründen überwiegend die männliche Geschlechtsangabe benutzt, auch dort, wo beide Geschlechter angesprochen sind.

1 SCHLAFEN UND WACHEN: WAS IST IM ALTER ANDERS?

Praxisbeispiel – Fehlender Nachtschlaf

Wer, der sich mit der Pflege und Betreuung von alten Menschen beschäftigt, kennt diese Situation nicht? Etliche Ältere klagen über Schlafstörungen. Deshalb glauben viele Leute, dass Schlafprobleme zu den schicksalhaften und unvermeidlichen Beschwerden des höheren und hohen Alters gehören, zu den Problemen, gegen die sich gar nichts machen lässt.

Daher wollen wir uns in diesem Kapitel mit diesen Ansichten auseinandersetzen und sie auf ihren Realitätsgehalt prüfen. Folgende Fragen leiten uns dabei:

• Lassen sich die Beobachtungen und Einzelerfahrungen mit individuellen Fällen alter Menschen, die entweder nicht schlafen können oder dauernd dösen, verallgemeinern?

• Wie ist es überhaupt mit dem Schlaf im Alter?

• Brauchen alte Leute mehr oder weniger Schlaf?

• Was ist normal und was ist krank?

»Altersbilder«

Dösende alte Personen in tiefen Sesseln und dämmernde Bewohner beim Warten vor dem Speisesaal finden sich in vielen Darstellungen – ob es sich um Bilder, Erzählungen oder Filme handelt. Sie entsprechen der allgemein verbreiteten Vorstellung über alte Menschen. Kein Zweifel: Der Schlaf – auch zu unpassenden Zeiten – ist ein wesentlicher Bestandteil der sogenannten Altersbilder. Mit »Altersbildern« bezeichnen Wissenschaftler vereinfachte und undifferenzierte Darstellungsarten »DER« alten Menschen (Hildebrandt & Kleiner 2012), ihres Verhaltens, ihrer Gesundheit, ihrer Fähigkeiten, ihrer Defizite, ihrer Einstellungen und des gesamten Lebensstils. Die Grundlagen derartiger Bilder sind von Annahmen, Vorstellungen aber auch stimmigen Informationen und Einzelbeobachtungen geprägt. Diese werden meistens verallgemeinert, als würden sie für alle alten Menschen gelten und hundertprozentig wahr sein. So entstehen Bilder, die als »richtig« gelten: »So ist man im Alter halt!« Und mehr noch, diese Bilder werden zur sozialen Norm: »So muss ein alter Mensch sein!« Abweichungen von den normativen Vorstellungen sind zwar möglich, werden aber als Ausnahmen empfunden, ganz nach dem Motto »die Ausnahmen bestätigen die Regel«. Typisch für Altersbilder ist es, dass sie nicht nur Annahmen und Meinungen »Anderer« über alte Menschen repräsentieren. Auch alte Personen selbst nehmen sie an. Sie beugen sich gewissermaßen der gesellschaftlichen Norm, die durch die Altersbilder zementiert wird. Viele alten Frauen und Männer orientieren sich an diesen Altersbildern und messen an ihnen das eigene Verhalten, Aussehen und Fähigkeiten.

Wichtig

Gesundheit und Krankheit stehen im Zentrum der Altersbilder, so auch die Vorstellungen über den »gesunden Schlaf im Alter« und ebenfalls Meinungen darüber, wie alte Menschen schlafen und wachen oder schlafen und wachen wollen. Während die Gesundheit der sogenannten »jungen Alten« nach dem Eintritt in den Ruhestand (etwa zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr) heute überwiegend positiv dargestellt wird – sie sind die wahren Vertreter des aktiven Lifestyles im Alter – haben sich die Altersbilder über die »alten Alten« seit den siebziger oder achtziger Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts nicht gravierend verändert. Von den »alten Alten« werden immer noch die Bilder gezeichnet, in denen Defizite überwiegen. Entsprechend sind auch die Vorstellungen vom Schlafen der »alten Alten« von Störungen dominiert, die aber als im Alter völlig normal und darüber hinaus als interventionsresistent wahrgenommen werden.

Noch negativer sind die Vorstellungen von Menschen, die Pflegeleistungen beziehen – ob zu Hause oder in einer Einrichtung. Wird der Anspruch auf die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung bei einer Frau oder einem Mann anerkannt, gilt sie oder er als »pflegebedürftig«, und beim »Pflegebedürftigen« ist die »Normalität« anders. Niemand denkt darüber nach, dass sie auch noch »gesunde Anteile« haben. Ihre Fähigkeiten, ihr Zustand und ihre gesamten Persönlichkeiten werden generell als beeinträchtigt wahrgenommen: »Pflegefälle eben!«. Diese Perspektive schließt auch das Schlafen und Wachen ein. Gleichzeitig relativiert die Pflegebedürftigkeit solche Probleme wie die Schlafstörungen: »Seit dem Schlaganfall kann sie vieles nichts mehr. Da kommt es nicht mehr darauf an, ob sie schläft oder nicht.« Möglichkeiten einer Besserung werden selten erwogen: »Man kann da nichts machen, als es hinzunehmen«. Eine resignative Haltung gegenüber Schlafstörungen von Menschen mit Pflegebedarf hält die Pflegenden aus den Reihen der professionellen wie informellen Helfer davon ab, sich um den Erwerb des Wissens darüber zu bemühen, ob man bei Schlafstörungen dieser Menschen doch nicht intervenieren könnte und wie es ginge. Diese Fragen greifen wir in den nachfolgenden Kapiteln dieses Buchs auf. An dieser Stelle wollen wir die »Bilder vom Schlaf im Alter« ein wenig zurechtrücken.

1.1 Was ist im Alter anders als bei Erwachsenen im jungen und mittleren Lebensabschnitt?

Das Bedürfnis nach Schlaf ändert sich im Laufe des ganzen Lebens. Kinder und Jugendliche brauchen mehr Schlaf als Erwachsene im mittleren Alter. Alte Erwachsene brauchen etwa genauso viel Schlaf wie Jugendliche: im Durchschnitt sieben bis acht, höchstens neun von 24 Stunden. Viele Ältere und Alte bekommen jedoch weniger Schlaf, wenn sie unter Schlafstörungen leiden. Falsch ist die Annahme, dass zum Alter ein schlechter Schlaf gehört. Gesunde alte Menschen müssen nicht an Schlafstörungen leiden!

Wissenschaftler untersuchten den Schlaf älterer Menschen, die »optimal alterten«, das heißt an keinen schwerwiegenden Krankheiten litten. Falls es doch der Fall war, wurden die Einflüsse von eventuell vorhandenen Erkrankungen bei den Analysen ausgeblendet. Die Forscher stellten fest, dass der Großteil von altersbedingten Schlafveränderungen nicht erst im höheren und hohem Alter eintritt, sondern bereits bei jungen und mittelalten Erwachsenen: etwa zwischen dem 19. und 60. Lebensjahr (Bloom et al. 2009). Nach dem 60. Lebensjahr treten nur vergleichsweise geringe Veränderungen in Erscheinung, vorausgesetzt, das Individuum leidet unter keinen schwerwiegenden Erkrankungen.

Anders stellt sich die Situation dar, wenn Krankheiten vorhanden sind. Denn sie können den ganzen Wach-Schlaf-Rhythmus gehörig durcheinander bringen! Alte Menschen in der stationären Langzeitpflege sind naturgemäß stärker betroffen, weil in den Heimen kaum jemand wohnt, der gesund ist. Gemäß unseren Forschungsarbeiten, die jedoch auch mit Resultaten anderer Forscher korrespondieren, leiden Heimbewohner durchschnittlich an 4,8 ernsten Krankheiten. Eine typische Krankheitskonstellation besteht aus Hypertonie, einer Herz-/Kreislauferkrankung, Niereninsuffizienz, Diabetes Mellitus und Arthrose im Kniegelenk. Sind Demenz, Depression und Angstsyndrom kombiniert, wobei vielleicht auch noch eine Herzinsuffizienz und eine periphere Venenerkrankung dazu kommen kann man mit Sicherheit annehmen, dass die betroffene Person auch an Ein-/Durschlafstörungen mit Frühaufwachen leidet.

Wie schon oben erwähnt verändern sich die Schlafmuster und die Struktur des Schlafs mit zunehmendem Alter:

• Erstens verlängert sich die »Einschlaflatenz«. Das ist die Zeit zwischen dem Einschlafen und dem Erreichen des Tiefschlafs. Deshalb liegen die alten Menschen oftmals länger nur leicht dösend im Bett, bis sie ordentlich schlafen. Wenn solche langen Übergänge nur gelegentlich passieren und nicht übermäßig lange dauern, ist das normal und keine Störung.

• Zweitens wird der nächtliche Schlaf von wiederholtem Aufwachen unterbrochen: Er ist »fragmentiert«. An sich wird der Schlafzyklus bei Menschen in jedem Alter immer wieder unterbrochen. Doch dauern die Unterbrechungen (in jungen Jahren) nur Sekunden, im Alter bis zu (mehreren) Minuten.

• Auch die Schlafeffizienz geht zurück. Die Schlafeffizienz ist das Verhältnis zwischen der tatsächlichen Schlafzeit und der Zeit, die im Bett verbracht wird. In unserem Fallbeispiel am Anfang dieses Kapitels berichtet die alte Dame darüber, dass sie absichtlich früher schlafen geht, um einen besseren Schlaf zu erzielen. Das gelingt ihr jedoch nicht. Sie verringert nur die Schlafeffizienz ihres Schlafs, die ohnehin im Alter im Vergleich zu den jungen Jahren etwas reduziert ist.

• Der Tiefschlaf nimmt ab zugunsten des leichten, eher oberflächlichen Schlafs (NREM Stadien 1 und 2 – siehe Abschnitt 1.3 in diesem Kapitel). Diese Abnahme von Tiefschlaf setzt bereits nach dem dreißigsten Lebensjahr an! Alte Menschen werden bereits durch kleine Störungen aus dem Schlaf gerissen. Die Klagen über klappernde Schuhe des Pflegepersonals sind also berechtigt, auch wenn nur im Korridor und nicht in den Schlafzimmern der Heimbewohner geklappert wird.

• Die Nickerchen am Tage kommen etwas häufiger vor als bei jüngeren Erwachsenen. Wichtig ist aber, die Häufigkeit und Dauer dieses Schlafs am Tage unter Kontrolle zu halten. Leicht kann sich hierbei eine Verschiebung vom Normalen zum Krankhaften einstellen. Wir behandeln dieses Thema im Kapitel 4.

• Es besteht die Tendenz, am Morgen früher aufzuwachen und am Abend früher schlafen zu gehen. Auch bei dieser Neigung ist Vorsicht geboten, wie wir in weiteren Teilen dieses Buchs erörtern. Beim Frühaufwachen sollte das Aufstehen ermöglicht werden, denn das lange Liegen ohne Schlaf kann durchaus belastend sein. Wenn sich dann die alten Menschen krampfhaft bemühen, wieder einzuschlafen, könnten sie die Einschlafunfähigkeit regelrecht erlernen (vgl. hierzu das Kapitel 3). In den letzten Kapiteln erläutern wir, wie man das zu frühe Zubettgehen kontrollieren und vermeiden soll, falls es die Oberhand zu gewinnen droht.

• Die Fähigkeit, sich an große Zeitverschiebungen anzupassen – z. B. auf Reisen zwischen verschiedenen Zeitzonen – wird ebenfalls vermindert. Deshalb vertragen alte Reisende den Jetlag schlechter als jüngere Reisende; und ältere Arbeitnehmer vertragen auch die Schichtarbeit schlechter als jüngere Arbeitnehmer.

Die wichtigsten Gründe dieser Veränderungen, die – wie wir andeuten – schon früher im Lebensverlauf einsetzen, diskutieren wir im nächsten Kapitel 1.2.

1.2 Wie funktioniert der Schlaf überhaupt?

Der Schlaf ist ein aktiver Vorgang, an dessen Steuerung verschiedene Hirnregionen und externe Faktoren, namentlich der Wechsel zwischen Licht und Dunkelheit, beteiligt sind. Im Vergleich zum »aktiven« Leben und Erleben am Tage, scheint der Schlaf eine passive Zeit zu sein. Die Verwendung des Wortes »scheint« ist hierbei absolut berechtigt. Denn im Schlaf passiert viel, ohne dass wir es bei einer oberflächlichen Beobachtung feststellen können. Insbesondere im menschlichen Gehirn laufen viele bedeutende Prozesse ab, die für das Erleben und die Funktionsfähigkeit am Tage extrem wichtig sind.

Um die Veränderungen des Schlafens und Wachens im Alter zu verstehen, muss man den »normalen« nächtlichen Schlaf Erwachsener betrachten:

• Er dauert im Durchschnitt acht Stunden und setzt sich aus sechs separaten Zyklen zusammen.

• Es werden zwei Schlafarten unterschieden, die zwei differierenden physiologischen Zuständen entsprechen: der REM-Schlaf und NREM-Schlaf.

REM-Schlaf

Mit »REM« wird die Bezeichnung »Rapid Eye Movement« abgekürzt. Das sind unwillkürliche Augenbewegungen, die im sogenannten REM-Schlaf auftreten. Auch andere Aktivitäten finden statt, die den Aktivitäten des wachen Zustands ähneln. Charakteristisch ist eine erhöhte Gehirnaktivität. Im REM-Schlaf finden Träume statt. Heute ist allerdings bekannt, dass auch im NREM-Schlaf Träume entwickelt werden. Jedoch können wir uns nicht an sie erinnern. Weil der Muskeltonus im REM-Schlaf nachgibt (eine vorübergehende Muskelparalyse tritt ein), kann der Träumende die häufigen Bewegungsträume nicht realisieren.

NREM-Schlaf

Der NREM-Schlaf, währenddessen sich die schnellen Augenbewegungen nicht manifestieren, teilt sich in ursprünglich vier Stadien:

1. Im ersten Stadium ist der Schlaf nur leicht und oberflächlich. Charakteristisch sind das Nachlassen der Muskelspannung und manchmal zuckende Muskelbewegungen.

2. Im zweiten Stadium wird der Schlaf schon tiefer und die Bewusstseinskontrolle wird langsam ausgeschaltet. Man erkennt es daran, dass das Aufwachen nicht so ohne weiteres möglich ist.

3. Im dritten Stadium ist die Schwelle noch höher, wach zu werden: man reagiert nicht mal auf äußere Störungen.

4. Im vierten Stadium schläft man richtig tief. Man nennt das Stadium auch Deltaschlaf (womit auf elektroenzephalographische Messungen der Hirnströme – das EEG – Bezug genommen wird).

Seit ungefähr 2007 haben Wissenschaftler diese Einteilung revidiert. Die Stadien 3 und 4 werden nun zusammen als ein neues Stadium 3 betrachtet (Iber et al. 2007). Nach diesem Stadium des Tiefschlafs beginnt der REM-Schlaf. Neuronen (Nervenzellen in verschiedenen Bereichen des Gehirns) kontrollieren den Übergang von NREM-Schlaf zum REM-Schlaf. Im REM-Schlaf steigen die physiologischen Parameter (Puls, Atemfrequenz, Muskelspannung und die Geschwindigkeit der Augenbewegungen) wieder an.

Während der Nachtzeit wiederholen sich die REM- und NREM-Phasen ungefähr alle 90 Minuten. Am Lebensanfang wiederholt sich der Zyklus alle 50 bis 60 Minuten. Bei gesunden Erwachsenen kann der Schlafzyklus bis zu 100 oder 110 Minuten dauern. Er beginnt mit dem NREM-Schlaf und geht nach 80 bis 100 Minuten in den REM-Schlaf über. Kurze Aufwachphasen können diesen Zyklus unterbrechen. Die gesamte Abfolge wiederholt sich mehrmals (etwa fünfmal) pro Nacht, wobei sich mit jeder Wiederholung die Tiefschlafstadien verkürzen, dafür werden die REM-Schlaf-Phasen in der zweiten Nachthälfte länger. Im höheren Alter sind die Stadien anders strukturiert. Das erste Stadium des Leichtschlafs verlängert sich. Und es dauert länger, bis der Tiefschlaf erreicht wird (verlängerte Schlaflatenz, vgl. Kap. 1.1). Der Tiefschlaf kann auch vollständig fehlen, was vor allem bei Männern auftreten kann.

Zwei Regulationsmechanismen sind bei jedem Menschen wirksam. Sie halten uns am Tage wach und schlafend in der Nacht. Die Homöostase – jene Funktion des Organismus, die die innere Stabilität und das Gleichgewicht erhält – treibt den Schlaf an. Der zirkadiane Zyklus treibt den Wachzustand (und das Aufwachen) an. Die zirkadianische oder biologische Uhr, die auf einen 24-Stunden-Rhythmus programmiert ist, wird durch den Zeitgeber »Licht« und das Hormon Melatonin, das bei Dunkelheit ausgeschüttet wird, angetrieben. Sowohl die Homöostase als auch der zirkadiane Zyklus entfalten am Abend eine intensive Wirkung. Im Verlauf der Nacht bleibt nur der homöostatische Einfluss stabil, während sich der Einfluss des zirkadianen Zyklus abschwächt. Im Alter verändert sich das Zusammenspiel dieser beiden Einflüsse. Unter anderem nimmt die Produktion von Melatonin, dem Hormon, das den Schlaf wesentlich steuert, im Alter ab. Auch die Homöostase wird abgeschwächt. Doch zeigt der Schlaf alter Menschen eine so große Variabilität, dass man kaum verallgemeinern kann (Schäuble et al. 2005).

1.3 Sind Schlafstörungen im Alter normal?

Die Annahme, dass zum Alter ein schlechter Schlaf gehört, ist falsch. Gesunde alte Menschen leiden nicht an nennenswerten Schlafstörungen. Auch wenn sich die Schlafmuster verändern, sind die Störungen des Schlaf-/Wachrhythmus kein »natürlicher« Bestandteil des normalen Alterns.

Es ist wichtig zu unterstreichen, dass Schlafstörungen im Alter vorwiegend mit Erkrankungen zusammenhängen (Näheres dazu im Kapitel 3.2.2 dieses Buchs). Wenn die (Grund-)Krankheiten angemessen therapiert werden, können sich die Schlafprobleme reduzieren oder sogar verschwinden. Die Prävalenz von Schlafstörungen im Alter steigt parallel mit der steigenden Lebenserwartung – wahrscheinlich aufgrund der Zunahme an Erkrankungen im Alter. Gerade in den ältesten Bevölkerungsgruppen manifestieren sich gehäuft die Erkrankungen, die mit Schlafstörungen assoziiert sind.

Das gleiche Phänomen gilt auch im Hinblick auf die Medikamente. Viele von ihnen tragen zur Entwicklung von Schlaf-/Wachstörungen bei. Doch gehört es zu den empirischen Tatsachen, dass alte Menschen zunehmend mehr und häufiger Medikamente einnehmen, sodass auch der Anteil der medikamenteninduzierten Schlaf-/Wachstörungen steigt.

Schlafstörungen sind im Alter auch umwelt- und situationsabhängig. Eine optimale Umgebung ist für den Schlaf im Alter wichtiger als für den Schlaf junger Menschen. Denn die Fähigkeit, sich an widrige und ungünstige Bedingungen anzupassen, nimmt im Alter entschieden ab. Das macht alte Menschen durch äußere Einflüsse »verwundbar«. Daraus resultiert, dass betagte Menschen auf Störfaktoren wie Lärm und zu große Hitze empfindlich reagieren: speziell dann, wenn sie einschlafen sollen.

Wichtig

1.4 Guter Schlaf ist auch im Alter wichtig

Guter Schlaf ist in jedem Lebensabschnitt wichtig. Schlaf gehört zu den Grundfunktionen des Lebens. Im Schlaf erholen sich unser Körper und Geist, die Energiereserven werden »neu aufgeladen«.

Im Prinzip gibt es eine doppelseitige Beziehung zwischen Schlaf und Gesundheit. Ist der Schlaf gut, ist das der Gesundheit förderlich. Zugleich gilt auch, dass eine gute Gesundheit und der gesundheitsförderliche Lebensstil sich in der Qualität des Schlafs niederschlagen: Sie verbessert sich zusehends. Wenn der Schlaf beeinträchtigt ist, treten zahlreiche Probleme auf.

Guter Schlaf ist wichtig für das Wohlbefinden

Das berühmte Meinungsforschungsinstitut Gallup befragte 1000 ältere Amerikaner über Faktoren, die als wichtig für das Altern gehalten werden. Auf den Schlaf angesprochen, antworteten 80 Prozent der Befragten, dass sie ihn für sehr wichtig halten (Gallup Poll 2008).

Bedeutung des Schlafs für körperliche Funktions- und Leistungsfähigkeit

Zahlreiche Studien zeigen, dass Menschen ohne Ein- und Durchschlafstörungen sowie ohne andere Probleme mit dem Schlafen und Wachen im Allgemeinen körperlich fitter sind als die Personen, bei denen sich diese Probleme manifestieren. Für die Gruppe der hochbetagten Heimbewohner ist vor allem die Erhaltung ihrer Fähigkeiten relevant. Wir untersuchten die Entwicklung im Verlauf von drei Monaten. Bei Personen ohne Schlaf-/Wachstörungen war die Verschlechterung der körperlichen Funktionsund Leistungsfähigkeit erheblich weniger wahrscheinlich als bei den Heimbewohnern, die solche Probleme hatten (Garms-Homolová & Theiss 2013b).

Bedeutung des Schlafs für die Stimmungslage

Eine schlechte Stimmungslage, ja sogar Depression, ist eindeutig mit Schlaf-/Wachstörungen assoziiert. Bei Pflegeheimbewohnern, die weder Ein-/Durchschlafstörungen noch den nichterholsamen Schlaf hatten, blieb die Stimmung gemäß unseren Analysen über drei Monate vergleichsweise stabil. Nur bei 12 % von ihnen verschlechterte sich der affektive Zustand (ebenda). Dagegen verzeichneten wir eine Verschlechterung bei gut 23 % der Personen mit Ein- und Durchschlafstörungen.

Bedeutung des Schlafs für das Gedächtnis und die Aufnahme neuer Informationen

Schlaf ist für die Erhaltung der Gedächtnisfunktionen enorm wichtig. Forscher bestätigten die Gültigkeit der Volksweisheit: Menschen merken sich neue Informationen besser, wenn sie einmal »darüber geschlafen haben«. Einerseits werden neue Informationen – etwa der Name einer »neuen« Person, die wir gerade kennengelernt haben – im Schlaf besser gespeichert als im wachen Zustand. Andererseits fällt es uns leichter, die neue Information mit dem Wissen zu verbinden, das bereits früher gespeichert wurde.

Aus verschiedenen Studien geht hervor, dass der Schlaf »nach vorne und auch rückwärts« wirkt. Man kann sich das so vorstellen:

Der heutige Schlaf verbessert die Aufnahme neuer Informationen am nächsten Tag, also morgen. Währenddessen verfestigt der Schlaf nach dem Erlernen neuer Inhalte auch das heute Gelernte. Auf diese Weise werden neue Information länger behalten und nicht vorschnell vergessen. Hierbei wollen wir daran erinnern, dass sich der nächtliche Schlaf aus verschiedenen Phasen zusammensetzt (siehe Kapitel 1.2). Es ist der Tiefschlaf, der die Gedächtnisleistungen derart positiv beeinflusst! Hier jedoch liegt das Problem der alten Menschen, die gegenüber Jüngeren seltener und kürzer tief schlafen. Folglich »hilft« das Schlafen gerade den alten Menschen bei ihren Gedächtnisfunktionen nicht so viel. Allerdings nimmt der Tiefschlaf bereits nach dem dreißigsten Lebensjahr ab! Entsprechend den Studienbefunden gehen fast 70 Prozent des Tiefschlafs, der für 18- bis 25-Jährige typisch ist, nach dieser Lebensphase sukzessive verloren. Trotzdem gilt: Je besser es gelingt, den Tiefschlaf (also seine Tiefe und Dauer) zu schützen und zu erhalten, desto besser kann es eventuell gelingen, das Gedächtnis zu bewahren. Die Studien lassen es uns hoffen. Ob das tatsächlich so ist, muss die künftige Forschung noch bestätigen.

Durch den Nachtschlaf werden also bestimmte Gedächtnisfunktionen gestärkt. Im REM-Schlaf werden die alten und neuen Inhalte »verlinkt«. Ein bloßes Einnicken hilft dagegen zu sortieren: Was von den neu erworbenen Informationen im Gedächtnis bleibt, beziehungsweise was wird vergessen?

Der NREM-Schlaf bereitet das Gehirn auf die Informationsaufnahme am nächsten Tag vor. Ist er gestört oder reduziert, nimmt die Fähigkeit, sich Neues zu merken um rund 40 Prozent ab. Schlafdefizite beeinträchtigen die Funktion des Hippocampus (ein Teil des menschlichen Gehirns, der unter dem Großhirn versteckt ist), der für die Aufnahme neuer Informationen verantwortlich gemacht wird. Der ausreichende und qualitativ gute Schlaf hat hingegen einen positiven Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit. Probleme, die noch am Vortag unlösbar erschienen, werden z. B. nach einer gut durchgeschlafenen Nacht leichter gelöst. Auch die Erinnerung an Gefühle (das sogenannte emotionale Gedächtnis) wird durch den Schlaf positiv beeinflusst. Großer Ärger, intensive Traurigkeit aber auch überschwängliche Freude können durch guten Schlaf gewissermaßen »geglättet« werden. Es scheint, dass sich hier die Richtigkeit des Sprichworts bestätigt: »Du musst einmal darüber schlafen, dann geht es Dir gleich viel besser!«

2 SCHLAFSTÖRUNGEN: WAS GEHÖRT DAZU?

Unter der Bezeichnung »Schlafstörungen« verbirgt sich ein ganzes Bündel verschiedener Beschwerden. Vereinfacht gesagt, leiden die von diesen Beschwerden betroffenen Menschen entweder

• unter Schlafmangel und den damit verbundenen Problemen oder

• unter Schlafübermaß und folglich unter der Unfähigkeit, am Tage richtig wach zu werden, was wiederum eine ganze Reihe von Beeinträchtigungen nach sich zieht.

Zu diesen »Hauptformen« der Abweichungen vom »normalen Schlafen und Wachen« gehören zahlreiche Symptome, Komplexe von Symptomen (Syndrome) und Erkrankungen. Davon kann man sich überzeugen, wenn man im Internet die Webseite der Amerikanischen Akademie für Schlafmedizin (http://www.aasmnet.org) besucht. Dort ist die neueste Version der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen aus dem Jahre 2014 (ICSD 3) veröffentlicht. Auch die deutsche Leitlinie 3: Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen (AWMF-Register Nr. 063/001, zu finden unter http://www.awmf.org/) ist in dieser Hinsicht aufschlussreich¹.

Wir wollen in diesem Kapitel nur eine Auswahl von den Schlafstörungen darstellen, die in der allgemeinen Bevölkerung, speziell jedoch auch bei älteren und alten Erwachsenen häufig auftreten und die auch in der Population mit Pflegebedarf eine hohe Prävalenz – Krankheitshäufigkeit – erreichen. Dementsprechend leiden zahlreiche Heimbewohnerinnen und Heimbewohner unter diesen Störungen.

Bei der Auswahl fragten wir uns ebenfalls, inwieweit Pflege über Strategien und Mittel zur Vermeidung und/oder Bewältigung der Störung verfügt. Wenn das der Fall ist, wurde die Wach-/Schlafstörung in dieses Kapitel aufgenommen. Wach-/Schlafkrankheiten, zu deren Behandlung hauptsächlich eine medizinische Intervention oder sogar die Expertise von Schlafspezialisten erforderlich ist, haben wir an dieser Stelle nicht berücksichtigt. Es steht außer Zweifel, dass qualifizierte Pflegemitarbeiter bei einer Reihe von Wach-/Schlafstörungen wirkungsvoll intervenieren können: entweder eigeständig oder in Kooperation mit anderen Disziplinen und Berufsgruppen. Eine detaillierte Analyse dieser Handlungsmöglichkeiten findet sich im vorletzten und letzten Kapitel dieses Buchs.

2.1 Insomnie

Wir beginnen mit der Gruppe von Schlafstörungen, die als »Insomnie« bezeichnet werden. Zur Insomnie gehören vor allem

1. die Schwierigkeiten beim Einschlafen (Difficulty Initiating Sleep – DIS),

2. die Unfähigkeit durchzuschlafen (Difficulty Maintaining Sleep – DMS) und

3. das unerwünschte Frühaufwachen.

Bestimmte englische Namen und Abkürzungen verwenden wir hier – wie auch an anderen Stellen dieses Buchs – deshalb, weil man in der Fachliteratur (auch der deutschen) oftmals keine deutschen, sondern nur die englischen Begriffe vorfindet.

Die Insomnie manifestiert sich durch die folgenden Symptome:

• Das Einschlafen ist mühselig und der Schlaf dauert immer nur eine kurze Zeit. Danach wacht die Person auf und hat Schwierigkeiten, wieder einzuschlafen.

• Das Stadium »Tiefschlaf« wird selten erreicht. Viele betroffene Personen schlafen oberflächlich oder bleiben die meiste Zeit in der Nacht wach.

• Eine Unzufriedenheit mit dem Schlaf ist auch ein typisches Merkmal von Insomnie. Betroffene Menschen klagen oft, dass sie überhaupt nicht geschlafen haben.

• Der Schlaf endet in den frühen Morgenstunden, in der Regel schon vor dem Tageseinbruch. Mediziner bezeichnen dieses Symptom als das »Frühaufwachen«.

Etwa bei einem Viertel der älteren Population von 65 bis 74 Jahren manifestieren sich solche Symptome. In der Bevölkerung der 75-Jährigen und Älteren zeigen sie sich noch häufiger, nämlich bei einem Viertel. Allerdings lassen sich die Statistiken nur schwer interpretieren, weil die Forscher unterschiedliche Methoden der Erhebung oder Diagnostik zur Feststellung der Insomniehäufigkeit und fast aller anderen Schlafstörungen verwenden. Die Prozentzahlen beruhen entweder auf unterschiedlich detaillierten Befragungen der Betroffenen oder auf speziellen Tests beziehungsweise auf Langzeitbeobachtungen sowie auf physiologischen Messungen, bei denen Körperfunktionen oder neurologische Vorgänge aufgezeichnet werden. Aufgrund dieser Varietät der Schlafstörungserfassung differieren auch die Angaben hinsichtlich der Verbreitung von Insomnien in den stationären Pflegeeinrichtungen.

In unserer eigenen Studie wurden 7 500 Bewohnerinnen und Bewohner und ebenso auch deren Schlaf von qualifizierten Pflegekräften beurteilt, die regelmäßig die Pflege verrichteten und deshalb mit dem Zustand und Befinden der Bewohner gut vertraut waren (Garms-Homolová & Flick, 2013). Für die Beurteilung verwendeten die Pflegenden ein Assessmentinstrument, das RAI (Garms-Homolová & Gilgen, 2000). Auf der Basis dieses Assessments stellten wir fest, dass 10 Prozent der Bewohner jede Nacht unter Ein- und Durchschlafstörungen litten. 27,4 Prozent der Bewohner hatte Ein-/Durchschlafschwierigkeiten an fünf oder weniger Tagen der Woche, aber nicht an jedem Tag. Die meisten anderen Forscher identifizierten jedoch eine größere Häufigkeit der Insomnie als wir.

Die typischen Beschwerden der Insomnie werden von den Menschen, die unter diesen leiden, als belastend erlebt:

• Bewohnerinnen und Bewohner klagen, dass sie zu lange brauchen, um einzuschlafen. Sie liegen im Bett und wünschen den Schlaf herbei: aber überwiegend ohne Erfolg. Sie berichten, dass sie ganz unruhig werden, weil »ihnen alles Mögliche durch den Kopf geht«, und dass sie vor allem an ihre Sorgen und Krankheiten denken müssen. Das rege sie zusätzlich auf! Kein Wunder, dass sie danach keinen Schlaf mehr finden. Vielmehr befürchten sie, dass mit ihnen und ihrem Schlaf etwas nicht stimmt. Sie fürchten sich buchstäblich vor jeder weiteren Nacht. Die Wiederholung solcher Erlebnisse und Sorgen an mehreren Tagen hintereinander kann »zur Gewohnheit« werden. Das Einschlafproblem wird gewissermaßen »erlernt«.

• Menschen mit Insomnie schlafen nicht tief und wachen immer wieder auf. Das wäre zunächst nicht sehr beunruhigend, weil – wie wir schon zeigten – der Tiefschlaf im Alter ohnehin etwas reduziert sein kann. Schlimm ist nur, dass Menschen mit Insomnie nicht wieder einschlafen können. Dabei wiederholen sich die unangenehmen Erlebnisse der ersten (abendlichen) Einschlafphase auch bei jeder nächtlichen Schlafunterbrechung. Die betroffenen Menschen sind stundenlang wach, wälzen sich im Bett und denken über ihre Krankheiten und Sorgen nach. Solche Nächte sind oft sehr belastend.

• Was am Morgen folgt, ist die Unzufriedenheit mit der erlebten Nacht und dem ausgebliebenen Schlaf. Wie schon erwähnt, haben die betroffenen Menschen das Gefühl, überhaupt nicht geschlafen zu haben, auch wenn es objektiv nicht stimmt. Eine bedrückte Stimmung und Lustlosigkeit bis hin zur Depression können die Folgen sein. Diese Beschwerden werden als der »nichterholsame Schlaf« (non-restorative sleep, NRS) bezeichnet. Lange Zeit wurde der nichterholsame Schlaf in die Kategorie »Insomnie« eingeordnet. In der internationalen psychiatrischen Klassifikation (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen – DSM-5®²) ist das immer noch so. Jüngere Untersuchungen und klinische Studien zeigen jedoch, dass der nichterholsame Schlaf (NRS) auch unabhängig von der Insomnie existiert. Das bedeutet, dass auch die Menschen darunter leiden können, die abends problemlos einschlafen und die Nächte weitgehend ungestört durchschlafen. Deshalb sollte NRS als unabhängiger Symptomkomplex angesehen werden. Auch wir wollen das so handhaben (vgl. Kap. 2.2).

• Zur Insomnie gehört aber auch das ungewollte »Frühaufwachen«. Die Betroffenen sind bereits bei Tagesanbruch wach. Im Heim oder einer Gemeinschaftsunterkunft trauen sie sich nicht aufzustehen, um nicht zu stören. Manche Heimbewohner kommen ohnehin nicht ohne fremde Hilfe aus dem Bett. Das ist sehr unangenehm, insbesondere für Menschen, die an Gelenk- und Rückenschmerzen oder anderen Krankheitssymptomen leiden. Für sie alle kann das Liegen und Warten auf das Aufstehen ziemlich unerträglich werden. In den Morgenstunden kommen nicht nur Schmerzen, sondern die Beschwerden anderer Erkrankungen zum Vorschein: Man bekommt keine Luft, muss dringend zur Toilette, hat eventuell Durst, ist verschwitzt – das alles schürt Ängste, unangenehme Empfindungen und das Gefühl, verloren und ausgeliefert zu sein.

Beschwerden von Patienten mit Insomnie gehen also weit über die Probleme bei Einschlafen und Durchschlafen und über die mangelhafte Erholungsqualität hinaus. Es sind die unangenehmen Empfindungen, die die betroffenen Menschen leiden lassen, wenn sie sich vergeblich bemühen einzuschlafen. Deshalb ist Insomnie nicht nur ein körperliches, sondern auch ein psychologisches Problem. Die Nächte Betroffener sind oft unangenehm bis qualvoll. Aber nicht nur das: Am darauffolgenden Tage leiden sie in der Regel an Müdigkeit, Lustlosigkeit und sind bedrückt bis hin zur Depression.

2.2 Nichterholsamer Schlaf (NRS = Non Restorative Sleep)

Einerseits kann der NRS mit der Insomnie verbunden beziehungsweise deren Konsequenz sein. Aber wie schon dargelegt, existiert diese Form der Schlafstörung auch unabhängig von der Insomnie. Die Betroffenen fühlen sich nach dem Erwachen müde und nicht erholt, obwohl sie sonst keine Schlafstörungen haben.

Eine vorübergehende Müdigkeit und Lustlosigkeit wird hingegen nicht als der »nichterholsame Schlaf« klassifiziert. Denn die Tagesmüdigkeit und fehlende nächtliche Erholung gelten erst dann als eine Schlafstörung, wenn die Beschwerden »häufig«, also mehrmals pro Woche oder sogar jeden Tag auftreten und der Zustand über mehrere Wochen anhält.

In der Pflegeheimpopulation fanden wir heraus, dass 10 Prozent der Bewohnerinnen und Bewohner jede Nacht einen nichterholsamen Schlaf und darauffolgende Morgenmüdigkeit (also NRS) hatten. 23 Prozent hatten dieses Problem nicht täglich, aber doch an mehreren Tagen (bis zu fünfmal) pro Woche. In der allgemeinen Bevölkerung in Europa sind schätzungsweise 10,8 Prozent von NRS betroffen. Bei Patienten niedergelassener Ärzte wurde eine rund 18-prozentige Prävalenz gefunden (Bunke 2000).

Lange Zeit wurde diese Störung nur als ein Symptom anderer Schlafstörungen, insbesondere der Insomnie (Schwierigkeit des Ein- und Durchschlafens), angesehen. Das ist logisch: Wenn man schlecht schläft, fühlt man sich am nächsten Morgen müde und nicht erfrischt. Auch Menschen, die unter starkem Schnarchen und Schlafapnoe leiden, sind nicht richtig erholt. Forscher fanden jedoch heraus, dass sich die Menschen mit NRS von den »Insomnikern« ziemlich unterschieden. Beide Gruppen kommen aus unterschiedlichen sozialen Milieus und haben nicht die gleichen Krankheiten. Bei NRS-Kranken handelt es sich auffallend oft um Menschen mit einer »ungesunden Lebensweise«: also etwa Raucher, körperlich inaktive Menschen, die sich meist ungesund ernähren und um Männer mit dem Hang zum Alkohol.

Wissenschaftler befragten zwei Gruppen von Menschen mit Schlafstörungen. Einerseits diejenigen, die nur an NRS litten, andererseits die Personen, die beide Störungen, also Insomnie und NRS hatten. Zunächst wurde herausgefunden, dass die subjektiven Beschwerden von Menschen mit »nur« NRS genauso belastend sind, wie die Beschwerden der Menschen mit beiden Formen von Schlafstörungen, also mit Insomnie und NRS gleichzeitig.

Zudem wurden viele weitere Differenzen festgestellt:

• Der nichterholsame Schlaf (NRS) tritt häufiger bei jüngeren als bei den älteren Personen auf. Seine Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Alter ab. Genau umgekehrt ist es mit der Insomnie. Ihre Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Alter zu. Diese Feststellung machten wir auch innerhalb der Bewohnerschaft von Pflegeheimen. Denn auch in der Heimpopulation stieg die Häufigkeit von Insomnie mit zunehmendem Alter kontinuierlich an. Der Unterschied zwischen den jüngsten untersuchten Heimbewohnern im Alter von 65 Jahren und den ältesten Personen im Alter von 90 Jahren und darüber betrug mehr als 10 Prozentpunkte. Gegenläufig verhielt sich die Häufigkeit des nichterholsamen Schlafs. Der Anteil von Betroffenen nahm vom 65. Lebensjahr bis zum 89. Lebensjahr ab, um dann, jenseits von 89 Jahren, wieder anzusteigen.

• Auch hinsichtlich der sozialen Lage differieren die beiden Gruppen von Betroffenen. So hatten die NRS-Kranken vergleichsweise ein höheres Einkommen und eine bessere Bildung als die Personen, die an Insomnie litten.

• Die Insomnie-Patienten wiesen signifikant häufiger Herz-/Kreislauferkrankungen auf als Menschen mit NRS, die öfter an chronischen Atemwegserkrankungen litten (Emphysem, Bronchitis) und Störungen der Schilddrüsenfunktion sowie chronische Nierenprobleme oder Krebserkrankungen hatten. Menschen mit nichterholsamem Schlaf sind überdurchschnittlich häufig übergewichtig. Der nichterholsame Schlaf und die Morgenmüdigkeit treten zusammen mit der chronischen Erschöpfung auf (chronic fatigue syndrome – CFS) und sind nicht selten mit schweren Depressionen verbunden.

• Manche Kliniker sind überzeugt, dass der NRS auf Entzündungen hindeutet, weil bei den betroffenen Menschen erhöhte CRP-Werte gefunden werden. Die Abkürzung CRP steht für C-reaktives Protein, ein Eiweiß, das sich bei Entzündungen im Köper vermehrt, um abgestorbene Immunzellen aus dem Blut zu entfernen. Weil der CRP-Wert auch bei den unter NRS leidenden Menschen erhöht ist, glauben Kliniker und Forscher, dass der nichterholsame Schlaf eine sich irgendwo im Körper anbahnende Entzündung anzeigt: NRS ist so etwas wie ein Entzündungsmarker! Schon aus diesem Grund sollte der nichterholsame Schlaf nicht auf die leichte Schulter genommen werden.

Wichtig

Noch existiert kein gutes standardisiertes Diagnostikinstrumentarium, mit dem man den nichterholsamen Schlaf einwandfrei diagnostizieren könnte. Auch gibt es derzeit keine zuverlässigen physiologischen Maße oder Messstandards dafür. Ärzte und Pflegekräfte sind also auf subjektive Berichte der Betroffenen angewiesen. Wichtig ist, sich zu fragen, ob sich die Bewohnerin am Tage nicht erholt fühlt, auch wenn sie in der Nacht davor geschlafen hatte, und wie häufig dieses Gefühl tagsüber auftritt: »fast immer« oder »immer«, »nur gelegentlich« oder »ausgesprochen selten«? Die erstgenannten Antworten »fast immer« oder »immer« deuten auf diese Störung hin. Wenn zusätzlich noch herausgefunden wird, dass dieser Zustand schon länger (also gut einen Monat) andauert, ist der Verdacht angebracht, dass es sich um den Zustand des nichterholsamen Schlafs handelt.

2.3 Atemstörungen im Schlaf

Zwei Arten von Schlafstörungen sollen hier genannt werden:

1. die Schlafapnoe, eine Unterbrechung der Atmung im Schlaf, die sehr gefährlich sein kann und durchschnittlich bei 5 bis 10 Prozent der Bevölkerung auftritt, sowie

2. das Schnarchen, das ein alltägliches Problem darstellt, aber die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Bezugspersonen erheblich beeinträchtigt.

2.3.1 Schlafapnoe

Bei der Schlafapnoe wird die Atmung der Schlafenden für wenige Sekunden bis hin zu mehreren Minuten unterbrochen. Sie kann sich auch durch eine Verflachung der Atmung äußern, die dazu führt, dass dem Gehirn und dem Körper nicht genug Sauerstoff zugeführt werden. Bei schweren Formen von Schlafapnoe wird die Atmung immer wieder unterbrochen, z. B. alle zwei Minuten. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass die Betroffenen vielleicht gar nichts von diesen Atmungsunterbrechungen wissen. Ebenso wenig merken sie das eigene Keuchen oder Schniefen beim Wiedereinsetzen der regelmäßigen Atmung, die meist nur kurz dauert – nämlich so lange, bis der Mensch wieder zu Schnarchen beginnt.

Zwei Ursachenkomplexe kommen für die Schlafapnoe in Frage: Entweder sind die Atemwege blockiert beziehungsweise völlig verschlossen, was beispielsweise im Zuge einer schlafbedingten Muskelerschlaffung im Hals-/Mundbereich oder bei Atemwegserkrankungen passieren kann. Dabei spricht man von einer »obstruktiven Schlafapnoe«, die sich durch das Schnarchen und Schnappen nach Luft bemerkbar macht. Oder es handelt sich um eine Fehlsteuerung der Atemimpulse im Gehirn. Das ist die »zentrale Schlafapnoe«, zu der die höchstbetagten Heimbewohnerinnen und Heimbewohner oder die an Herzschwäche leidenden Personen neigen.

Beide Formen von Schlafapnoe kommen im Alter häufig vor. Genaue Zahlen über deren Verbreitung bei Heimbewohnern gibt es nicht. Man nimmt jedoch an, dass dieses Problem sehr unterschätzt wird. Die Schlafapnoe gehört zu den Störungen, die fälschlicherweise im Alter als »normal« angesehen werden. Vor allem in den stationären Pflegeeinrichtungen wird ihnen oft nicht genug Aufmerksamkeit gezollt, ungeachtet der Tatsache, dass es sich um eine wirklich gefährliche Problematik handelt. Nach Nächten voller Atmungsunterbrechungen und Erstickungsanfälle, in denen der Tiefschlaf niemals erreicht werden kann, fühlen sich die Betroffenen selten richtig erholt und voll aufmerksam, was sich am darauffolgenden Tage negativ auswirken kann. Nicht nur Stürze und Unfälle, auch der Eindruck der Verwirrtheit, können die Folgen sein. Der Sauerstoffmangel während der Atmungsunterbrechungen belastet den Körper, vor allem das Herz, das schneller schlagen muss, um das Sauerstoffdefizit auszugleichen. Auch Schlaganfälle, Herzinfarkte und Herzinsuffizienz werden der Schlafapnoe zugeschrieben. Zugleich sind gerade die Personen gefährdet eine Schlafapnoe zu entwickeln, die schon an Herzkrankheiten und hohem Blutdruck leiden. Auch übergewichtige Personen sind überdurchschnittlich häufig betroffen. Daraus folgt, dass die Schlafapnoe zusammen mit den Erkrankungen auftritt, die für adipöse Menschen typisch sind. Dazu gehört neben schon genannten Herzerkrankungen und dem Bluthochdruck auch der Diabetes Mellitus.

Wichtig

Heute gibt es für die schlafbedingten Atemstörungen verschiedene wirksame Therapiemethoden, die generell zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen. Eine genaue Diagnostik mit der Erfassung von Atemfrequenz, Pulsoximetrie (Messung des Sauerstoffgehalts im Blut während des Schlafs) oder umfassenden Polysomnografie (Messung der physiologischen Funktionen während des Schlafs) soll der Therapie vorangestellt werden. Jedenfalls sollte der behandelnde Arzt eingeschaltet und zusammen mit der Pflege beraten, ob und welche Behandlungen im Pflegeheim durchgeführt werden können oder der Bewohner einen Spezialisten, ja sogar die Überweisung in eine Spezialeinrichtung, benötigt.

Den Akteuren der Pflege obliegt jedoch die Identifizierung der Betroffenen, die sich selbst oft gar nicht darüber im Klaren sind, dass sie an Schlafapnoe leiden.

2.3.2 Schnarchen

Auch das Schnarchen ohne die gefährlichen Atmungsaussetzer stellt ein signifikantes Schlafproblem dar: Denn die Schnarchenden schlafen nicht optimal und werden vom eigenen Schnarchen aufgeweckt. Am nächsten Morgen sind sie müde, worauf sie mit Dösen und Tagesschlaf reagieren. Danach vermindert sich das Schlafbedürfnis für die nachfolgende Nacht, worauf wiederum mit der Morgenmüdigkeit reagiert wird. Das sind Mechanismen, die das Entstehen von Schlafstörungen unterstützen.

Schnarchen stellt aber auch eine große Belastung für die Mitmenschen und die gesamte Umwelt dar. Die lauten Geräusche, die aufgrund von Atemwegsblockaden auftreten, werden mitunter als unangenehmer Lärm empfunden. Er ist für Außenstehende zuweilen schwer erträglich. Schnarchen befördert Konflikte zwischen Zimmernachbarn und verursacht Schlafstörungen der ansonsten nicht betroffenen Mitbewohner. Deshalb soll das Schnarchen in stationären Pflegeeinrichtungen mit Doppelzimmern sehr ernst genommen werden. Es gibt verschiedene Handlungsoptionen, beginnend mit »Ausweichzimmern«, in die der nicht-schnarchende (Mit-)Bewohner zeitweise umziehen könnte. Auch »eine geplante Belegung« ist günstig. So können Bewohner, deren nächtliche Pflege Lärm verursacht, mit schnarchenden Schläfern zusammenwohnen. Am besten ist aber der Verzicht auf die Doppelbelegung von Zimmern. Auf keinen Fall eignet sich die Strategie, über die uns in einem Heim berichtet wurde. Dort bekamen die nichtbetroffenen Heimbewohner ein Schlafmittel, damit sie schlafen und weder vom Schnarchen der Zimmernachbarn noch von lärmverursachenden Pflegeverrichtungen geweckt werden konnten!

Die Ursachen des Schnarchens ohne Schlafapnoe ähneln jenen, die auch zu Schlafapnoe führen. Dazu gehören Verengungen und Hindernisse im Rachenraum und in der Nase, die z. B. bei Erkältungserkrankungen entstehen können. Menschen, die nicht in der Lage sind, sich richtig zu schnäuzen und die Nase zu reinigen, können wegen ihrer verstopften Nase schnarchen. Aber auch Personen mit dauerhaft verkrümmter Nasenscheidewand oder mit Allergien neigen zum Schnarchen. Ähnlich kann sich das Schnarchen durch akute Gesundheitsprobleme verstärken, etwa durch Halsentzündungen oder Läsionen im Mund, die mit Schwellungen verbunden sind. Wie das Schnarchen mit Schlafapnoe kommt das Schnarchen ohne Atmungsunterbrechungen häufig bei übergewichtigen Personen vor. Die Fettablagerungen am Nacken, Hals und Kinn drücken auf die Atemwege und behindern die Atmung. Epidemiologen fanden heraus, dass 50 bis 60 Prozent der adipösen Menschen schnarchen und zu Schlafapnoe neigen. Überdurchschnittlich häufig gehören auch Bewohnerinnen und Bewohner, die rauchen, viel Alkohol trinken und drogenabhängig sind, zu den Betroffenen. Ebenfalls können sedierende Medikamente das Schnarchen verstärken, weil sie zur Abschlaffung von Halsmuskeln führen. Dabei fällt die Zunge nach hinten und beeinträchtigt die freie Atmung durch die Nase und den Mund. Die Rachenwände vibrieren und verursachen die typischen, unangenehmen Schnarchgeräusche.

Wichtig

2.4 Syndrom der unruhigen Beine (RLS)

Im Englischen werden die unruhigen Beine »Restless Legs Syndrome (RLS)« genannt. Die englische Bezeichnung ist auch in Deutschland gängig. Es geht um einen seltsamen Bewegungsdrang und eine Reihe weiterer unangenehmer Empfindungen, die ausschließlich beim Liegen oder Sitzen auftreten, also in Ruhe. Betroffene berichten über ein Kribbeln und Prickeln, Brennen, Ziehen, oder von »Ameisen in den Beinen«. Am stärksten spürt man es in den Unterschenkeln, oft jedoch auch in den Knien und Oberschenkeln. Diese Empfindungen intensivieren sich im Zeitverlauf und beeinträchtigen das Durchschlafen. Im Schlaf reagieren die betroffenen Menschen auf diese Empfindungen mit unwillkürlichen Beinbewegungen, die von Fachleuten als »Periodic Limb Movements (PLM)« bezeichnet werden. Diese können auf schwerwiegende Erkrankungen hinweisen, etwa die Parkinson’sche Erkrankung, Eisenanämie, Schilddrüsenüberfunktion oder Schilddrüsenunterfunktion.

Die Beschwerden der »unruhigen Beine« sind chronisch. Sie unterscheiden sich nach Ursachen, der Intensität, dem Verlauf sowie der Häufigkeit des Auftretens. Ist die Erkrankung eigenständig, spricht man von dem »Primären Restless-Legs-Syndrom«, das mit der gestörten Produktion von Botenstoffen im Gehirn zusammenhängt. Diese chemischen Stoffe (vor allem Dopamin) sind für die Vermittlung von Informationen zwischen Nervenzellen zuständig. Warum es zu ihrer Störung kommt, ist nicht vollständig bekannt. Genetische Faktoren und somit die familiäre Vorbelastung spielen auf jeden Fall eine Rolle. Die andere Form der unruhigen Beine nennt man das »Sekundäre Restless-Legs-Syndrom«. Hier tritt das Problem als Begleiterscheinung oder Folge anderer Erkrankungen und Mangelerscheinungen auf. Im Heim, bei alten Erwachsenen, manifestieren sich z. B. die Parkinson’sche Erkrankung oder Nierenkrankheiten, Bandscheiben- und rheumatische Erkrankungen oder ein Eisenmangel recht häufig. Deshalb ist das Syndrom bei der Heimbewohnerschaft relativ weit verbreitet, obwohl es sich schon im jungen bis mittleren Erwachsenenalter äußern kann. Bei dieser sekundären Form des »Restless-Legs-Syndroms« muss vorrangig die jeweilige »Grunderkrankung« behandelt werden, um Abhilfe zu schaffen.

Beim typischen RLS-Patienten sind abends oder nachts die Beschwerden besonders ausgeprägt, da wahrscheinlich eine tageszeitliche Schwankung im Schweregrad der Beschwerden besteht. Ein wichtiges Kennzeichen der Erkrankung sind Schlafstörungen, wobei sowohl Ein- wie Durchschlafstörungen mit mehrfachem Erwachen auftreten.

Das Beschwerdespektrum ist ausgesprochen groß. Viele, besonders jüngere Patienten, haben oft nur leichte und vorübergehende Beschwerden. Andere, schwerer betroffene Patienten weisen gelegentlich Muskelverkrampfungen oder unwillkürliche Muskelzuckungen der Beine auf, die über mehrere Sekunden anhalten und starke Schmerzen verursachen.

Die »unruhigen Beine« werden mit Medikamenten behandelt. Doch gibt es Begleitmaßnahmen, deren Durchführung der Pflege obliegt. Wir stellen sie am Ende des Kapitels vor.

2.5 Exzessive Tagesschläfrigkeit

Die übermäßige Tagesschläfrigkeit (Excessive Daytime Sleepiness – EDS) ist ein ernstes und häufig auftretendes Problem, insbesondere bei alten Menschen. Keineswegs handelt es sich um eine harmlose Gewohnheit. Bewohner, die daran leiden, verspüren tagsüber ein starkes Bedürfnis, immer wieder zu schlafen oder zu dösen – dieses auch dann, wenn sie unbedingt wach und aufmerksam sein wollen oder müssten. Wenn dieser Zustand regelmäßig auftritt (d. h. an fünf bis sechs Tagen der Woche oder täglich) und über mehrere Wochen andauert, handelt es sich tatsächlich um übermäßige Tagesschläfrigkeit.

Durchschnittlich 18 Prozent der allgemeinen Bevölkerung sind von EDS betroffen. Wie aus der Abbildung 1 ersichtlich ist, fanden wir in den von uns untersuchten Pflegeheimen die folgende Verteilung bei den Bewohnerinnen und Bewohnern: 3,9 Prozent von ihnen waren so gut wie nie wach und verschliefen praktisch die ganze Tageszeit (Sie litten an Hypersomnie, die wir weiter unten erläutern); 5,4 Prozent schliefen oder dösten zwei Drittel der Tageszeit und 17,85 Prozent verschliefen ein Drittel der Tageszeit. Die restlichen 72,85 Prozent der Heimbewohner – also weniger als drei Viertel – waren tagsüber vorwiegend wach.

Abb. 1: Verteilung der übermäßigen Tageschläfrigkeit in den von uns untersuchten Pflegeheimen.

Die Ursachen der übermäßigen Schläfrigkeit sind multidimensional: Es spielen der neurologische Zustand und psychologische Faktoren eine Rolle. Auch Erkrankungen – speziell des Herzkreislaufs und des Atmungssystems – sind in der Regel beteiligt. Zu den Risikofaktoren zählen beispielsweise:

• sehr hohes Alter,

• Depressionen,

• Angstsyndrom,

• extremes Übergewicht,

• schlechte Schlafqualität und

• Schlafmangel in der Nacht.

Insbesondere organische Prozesse, etwa eine schlechte Gehirndurchblutung in der Nacht und Dysregulation der autonomen Funktionen sind Faktoren, welche die Funktion neuraler Netze stören, die den Schlaf-Wach-Rhythmus steuern. In Pflegeheimen spielen jedoch auch Langeweile, Mangel an Betätigung und Ansprache sowie ein unnötiger Verbleib im Bett eine herausragende Rolle. Viele Kliniker sind überzeugt, dass die übermäßige Tagesschläfrigkeit in erster Linie ein Ausdruck einer schlechten Lebensqualität ist.

Weil das Problem so wichtig ist und weil so viele Heimbewohner betroffen sind, widmen wir dem Thema ein ganzes Kapitel: das Kapitel 4 mit dem Titel »Viel Schlaf kann gefährlich, ja sogar tödlich sein!«

2.6 Weitere Störungen des Wachseins

Symptome der Tagesschläfrigkeit weisen unterschiedliche Schweregrade aus. Sie reichen von einer leichten Störung, die sich – wie wir schon zeigten – beispielsweise dadurch äußert, dass die Betroffenen nur ein Drittel des Tages dösen, bis hin zu sehr schweren Ausprägungen. Zu diesen gehören die Hypersomnie und Narkolepsie, die wir näher erläutern wollen.

2.6.1 Hypersomnie

Hypersomnie ist eine schwere Wachstörung. Sie repräsentiert eine beträchtliche Behinderung. Die Betroffenen klagen, dass es ihnen schwer möglich ist, wach zu bleiben. Das zeigt sich auch in Situationen, in denen das Einschlafen nicht angemessen ist, z. B. bei Mahlzeiten oder bei der Unterhaltung mit anderen Menschen. Auch lange Schlafzeiten gehören zu diesem Beschwerdebild. Die überhäufigen und ausgedehnten Nickerchen am Tage bei Hypersomnie bringen den Betroffenen keine Erfrischung: Ihr Bedürfnis zu schlafen verschwindet nicht. Im Gegenteil.

Negative Auswirkungen bei Hypersomnie

Die Hypersomnie kann die Folge von anderen Schlafstörungen sein (z. B. von Schlafapnoe). Sie kann auch durch eine Dysfunktion des autonomen Nervensystems verursacht werden. Das ist der Teil des Nervensystems, der vom Gehirn nicht kontrolliert wird und für die Steuerung wichtiger Vitalfunktionen – z. B. der Atmung und Verdauung – zuständig ist. Ebenso zählen Alkohol- oder Drogenabhängigkeit zu den Ursachen. Hypersomnie kann nach Gehirnverletzungen und bei Neubildungen auftreten. Auch weitere Erkrankungen können zur Hypersomnie führen, beispielsweise die Multiple Sklerose, Epilepsie und Adipositas. Wegen dieser Verbindung zwischen der Hypersomnie und den schwerwiegenden Erkrankungen weisen Fachleute darauf hin, dass sich die Hypersomnie nicht von einem anderen Zustand unterscheiden lässt, nämlich der »Erschöpfung und Übermüdung« (Fatigue). Diese findet sich ebenfalls bei Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen, wie z. B. bei Krebskranken, aber auch bei psychiatrischen Patienten beziehungsweise Personen mit schweren Depressionen. Obwohl sich Menschen, die extrem erschöpft sind, häufig nicht mehr selbst versorgen können, sind sie nicht notwendigerweise schläfrig! Darin besteht der Unterschied zwischen Hypersomnie und der extremen chronischen Erschöpfung.

Die Behandlung der Hypersomnie besteht in der Linderung der Symptome, was in der Regel medikamentös erfolgt. Die Behandlungsmöglichkeiten und die Prognose hängen von den Ursachen ab. Aber auch eine Verhaltensänderung und Ernährungsumstellung (einschließlich des Verzichts auf Alkohol und Koffein) wirken sich positiv aus. Bei der Begleitung dieser Maßnahmen spielen Pflegemitarbeiter in Pflegeheimen eine ganz wichtige Rolle.

2.6.2 Narkolepsie

Eine besondere Form der Tagesschläfrigkeit ist die Narkolepsie. Dieser Name steht für »Anfälle von Schläfrigkeit«. Die Betroffenen schlafen plötzlich ein, ohne dass sie sich dagegen wehren können. Die Anfälle können nur wenige Sekunden dauern. Manchmal halten sie jedoch auch mehrere Minuten an. Im Gegensatz zur Hypersomnie verlängert die Narkolepsie nicht die Gesamtdauer des Schlafs. Betroffene Personen schlafen nicht länger als »Normalschläfer«.

Die Narkolepsie wird durch organische Störungen der Gehirnfunktion hervorgerufen. Sie ist chronisch und zeichnet sich durch den Verlust der Kontrolle über den Schlaf-Wach-Rhythmus aus. Die Narkolepsie beginnt oft schon in der Kindheit und dauert im Verlauf des ganzen Lebens an. Sie kann allerdings auch erst in den späteren Lebensphasen auftreten. Unterschiede zwischen Männern und Frauen gibt es nicht. Experten meinen, dass Narkolepsie keine seltene Erkrankung ist.

Negative Auswirkungen der Narkolepsie

Offenbar sind die Probleme, die bei Narkolepsie auftreten, mit Störungen des REM-Schlafs verbunden. Der eigentliche Verursacher ist ein Neurotransmitter namens Hypocretin (auch Orexin genannt), der bei Menschen mit Narkolepsie reduziert ist. Neurotransmitter sind chemische Stoffe im Gehirn, die für die Verbindung von Nervenzellen beziehungsweise für deren »Kommunikation« sorgen. Hypocretine, die im Hypothalamus entstehen, sind besondere Neurotransmitter, die für die Regulierung der Aufwachfunktion und eine Reihe anderer Funktionen (Funktion des Herzsystems und des Magen-Darm-Systems) zuständig sind. Neben Hypocretin spielen auch andere Faktoren eine Rolle: etwa Gehirntraumata mit Verletzungen der Regionen, die ebenfalls für die Steuerung der Funktionen zuständig sind, die den REM-Schlaf beeinflussen. Tumore oder Läsionen in diesen Regionen haben die gleiche Wirkung. Auch Hormone, Stress und eine tiefgehende Veränderung der Schlafzeiten wirken sich auf das Gehirn aus und können nach Meinung von Experten zur Entwicklung von Narkolepsie beitragen.

Ein mit Narkolepsie verbundenes Problem ist die Kataplexie. Das ist ein Zustand, bei dem zeitweise der Muskeltonus teilweise oder voll verloren geht. Das kann man im Gesicht beobachten – den betroffenen Menschen erschlaffen die Gesichtsmuskeln (das ist eine leichte Form der Kataplexie). Bei der schweren Form können die Betroffenen kollabieren, weil bei ihnen die Beinmuskulatur nachgibt. Auch eine vollständige Bewegungsunfähigkeit und Unmöglichkeit zu sprechen, können auftreten. Die Anfälle können jederzeit auftreten. Sie werden gelegentlich von Betroffenen und ihrer Umgebung anfangs nicht erkannt. Man denkt, dass es sich um Schwindel- und Ohnmachtsanfälle handelt. Aber die betroffenen Menschen sind bei vollem Bewusstsein. In der Regel treten die Anfälle unerwartet auf. Gelegentlich jedoch kündigen sie sich durch eine Art Aura an: Ängste, Stressgefühle und Aufgeregtheit, oder aber durch Lachanfälle.

Narkolepsie ist nicht heilbar, aber medikamentös beeinflussbar. Die Beschwerden können verringert werden. Dazu können auch die Änderung des Lebensstils und die Regelmäßigkeit der Schlafzeiten beitragen. Die Medikamente, die sich eignen, beeinflussen das zentrale Nervensystem. Sie haben erhebliche Nebenwirkungen und ein hohes Suchtpotenzial. Deshalb ist die Behandlung von alten Menschen, die ohnehin häufig schon viele Medikamente nehmen und unter mehreren belastenden Erkrankungen leiden, extrem schwierig.

2.7 Aufgaben der Pflegenden

Bei der Darstellung der einzelnen Schlaf-/Wachstörungen in diesem Kapitel, wiesen wir wiederholt auf die verschiedenen Interventionsmöglichkeiten hin, über die Pflegende verfügen. Viele dieser Strategien diskutieren wir schwerpunktmäßig in den Kapiteln 6 und 7. Im Kapitel 4 werden pflegerische Maßnahmen zur Vorbeugung des Auftretens (und der Verschlimmerung) von Tagesschläfrigkeit bei Heimbewohnern erörtert. An dieser Stelle gehen wir auf die Aufgaben ein, die Pflegemitarbeiter angesichts der Heimbewohnerinnen und Bewohner haben, die unter dem Schnarchen und Schlafapnoe leiden oder bei denen sich das Syndrom der unruhigen Beine (RLS) manifestiert. Beiden Problemkomplexen ist gemeinsam, dass Betroffene sie nicht automatisch merken. Deshalb kommt der pflegerischen Beobachtung eine herausragende Bedeutung zu.

Im Verlauf ihrer Ausbildung lernen künftige Pflegerinnen und Pfleger zu beobachten. Sie entwickeln die sogenannte Beobachtungskompetenz, die es ihnen erlaubt – sowohl situativ als auch planmäßig und systematisch –, die äußerlich wahrnehmbaren Merkmale von Störungen (also auch der Wach-/Schlafstörung) zu erfassen und diese in Bezug auf deren Relevanz zu bewerten.

Bei alten Menschen in der stationären Langzeitpflege sollte bei der Bewertung insbesondere gefragt werden:

• Wie gefährlich ist die Wach-/Schlafstörung für die Gesundheit der betroffenen Person?

• Gefährdet die Wach-/Schlafstörung das Überleben?

• Kann die Wach-/Schlafstörung die körperlichen Fähigkeiten beeinträchtigen?

• Kann die Wach-/Schlafstörung die geistigen Fähigkeiten beeinträchtigen?

• Kann die Wach-/Schlafstörung das Wohlbefinden und die Lebensqualität (einschließlich der sozialen Beziehungen) beeinträchtigen?

Die pflegerische Beobachtung konzentriert sich beim Schnarchen und Schlafapnoe nachts auf folgende Punkte:

• Wie laut und regelmäßig der Bewohner schnarcht;

• wie er atmet (regelmäßig/unregelmäßig/mit Atmungsaussetzern),

• ob er bei Unterbrechungen des Schnarchens schnieft oder keucht;

• ob er viel schwitzt;

• ob er unter Kopfschmerzen leidet,

• ob seine Nase frei ist (und ob ihm immer eine Salzwasserlösung oder ein Spray zur Verfügung steht, um sie frei zu halten),

• ob er einen erhöhten Blutdruck und/oder Herzrasen entwickelt

Tagsüber sollen die Pflegemitarbeiter auf die Bewohnerinnen und Bewohner achten, die

• sich schlecht konzentrieren können,

• bedrückte Stimmung zeigen oder gar depressiv sind,

• leistungsmäßig hinter ihren körperlichen und geistigen Möglichkeiten bleiben,

• zeigen, dass sie schrecklich müde sind – etwa durch häufiges Gähnen und häufiges (kurzes) Einnicken.

Menschen, auf die diese Merkmale zutreffen, sollen einer gezielten Beobachtung unterzogen werden. Erhärtet sich der Verdacht, dass sie an Schlafapnoe leiden, so ist unbedingt ein Arzt einzuschalten. Eine weitere Abklärung des Verdachts auf Schlafapnoe erfolgt in einem Stufendiagnostikverfahren. Als Screeningmethoden in der häuslichen Umgebung werden die Pulsoximetrie und die Polygrafie eingesetzt, die endgültige Diagnostik erfolgt im Schlaflabor mittels einer Polysomnografie.

Parallel zu der Abklärung sollte eine pflegerische Beratung einsetzen. Dazu gehört in erster Linie die Beratung betroffer Personen über die günstigste Position beim Schlafen. Das flache Liegen auf dem Rücken verschärft das Problem. Wichtig sind ein häufiges Umdrehen und die Suche nach neuen Positionen im Bett, zum Beispiel das Schlafen auf der Seite. Es gibt verschiedene Techniken, mit denen man erreicht, dass die Menschen die seitliche Position nicht verlassen. Auch das Hochstellen des Kopfendes des Bettes oder der Kopfkissenwechsel sind geeignete Maßnahmen gegen das Schnarchen.