Pflegedokumentation im Krankenhaus - gewusst wie

VORWORT

Die Pflegedokumentation im Krankenhaus ist schon lange Pflicht. Lange? Das ist relativ, denn die Verpflichtung kam erst 1985 mit dem neuen Krankenpflegegesetz. Und mit dieser Verpflichtung zur Dokumentation fing die Verwirrung an:

• Was ist zu dokumentieren?

• Wie ist dies am sinnvollsten zu tun?

• Mit welchem Vordruck gelingt die Dokumentation?

• Wie soll man es allen recht machen?

Sicherlich hat jeder von Ihnen seit der Ausbildung den Spruch im Ohr: »Man steht immer mit einem Bein im Knast.« Ich persönlich kenne allerdings keine Pflegekraft im Knast. Jedenfalls habe ich von keiner gehört, die wegen einer falschen Dokumentation dort sitzt. Aber der Spruch hält sich hartnäckig.

Umso wichtiger ist es mir, die gerade gestellten (und andere) Fragen rund um die Pflegedokumentation im Krankenhaus zu beantworten.

Die Probleme mit der Dokumentation sind allen bekannt. Wie macht man es richtig und wer hat was zu sagen? Wechselt man die Arbeitsstelle oder auch einfach nur die Abteilung, so will die dortige Abteilungsleitung, dass die Dokumentation nun so oder anders geführt wird. Oft bleibt dabei aber offen, wie genau die Dokumentation erfolgen soll. Viele Mitarbeiter hören immer nur »so nicht« – aber wie es richtig ist und warum überhaupt, wird nicht verdeutlicht.

Hinzu kommt, dass viele Pflegende sich fragen, wie sie den Dokumentationsaufwand im alltäglichen Wahnsinn des Stationsablaufs bewältigen sollen. Wann soll die Dokumentation erfolgen? Zu Beginn der Schicht hat man alle Hände voll zu tun, dann ist die Akte unterwegs, weil Ärzte sie nutzen und mit ins Arztzimmer nehmen. Und schließlich geht es auf das Ende des Dienstes zu und man hat noch keine einzige Handlung dokumentiert. Was bleibt, ist klar: vor, während und nach der Übergabe wird auf Teufel komm raus dokumentiert.

Ein weiterer Punkt ist, dass es Zugpferde im Team gibt, die gewillt sind, die Dokumentation zeitnah und korrekt zu erledigen. Aber diese wenigen Mitarbeiter können nicht den gesamten Pflegeprozess abbilden. Außerdem: Wenn sie nicht da sind und der Verlauf im Bericht beispielsweise nicht weitergeführt wird, entstehen Lücken, die niemand mehr schließt. Und diese lückenhafte Dokumentation führt einerseits zu Qualitäts- und Versorgungsproblemen; kann andererseits aber auch finanzielle Nachteile, rechtliche Konsequenzen oder sonstigen Ärger mit sich bringen.

Dieses Buch soll Ihnen als Lektüre und Nachschlagewerk zugleich dienen. Es ist nicht nur für die Gesundheits- und Krankenpflegekräfte unter Ihnen geschrieben, sondern auch für die Leitungskräfte und die Lehrkräfte in den Ausbildungsstätten. Bekanntlich kann man nie zu viel wissen …

1 GRUNDSÄTZE DER DOKUMENTATION

1.1 Die wichtigen W-Fragen

Hand aufs Herz: Wie viel haben Sie zum Thema Pflegedokumentation schon gelesen, gehört und gesehen? Die Dokumentation erscheint einerseits wie eine ungeliebte Routine; andererseits ist sie so unglaublich umfassend, kompliziert und scheint niemanden zufriedenzustellen.

Um es vorweg zu nehmen: Es gibt kein Gesetz, keine Bestimmung oder Verordnung, die die Pflegedokumentation im Krankenhaus eindeutig regelt. Es steht nirgends geschrieben, welcher Vordruck in einer Pflegedokumentation zu sein hat, geschweige denn, wie dieser Vordruck auszufüllen sei oder wie oft.

Fakt ist: Es gibt ein Krankenpflegegesetz und es gibt für Träger von Krankenhäusern die vertragliche Pflicht zur Dokumentation. Danach aber herrscht Wildwuchs. Jeder Krankenhausträger regelt die Flut an Vordrucken, Formularen und Dokumentationsblättern nach eigenem Gutdünken. Da der Träger eine Institution ist und von Menschen geleitet wird, herrscht in jeder Klinik eine andere Meinung zur Pflegedokumentation. Gleiches gilt für die Ausbildungsstätten zur Gesundheits- und Krankenpflege. In Ermangelung klarer Vorgaben macht jede Schule ihr eigenes Ding. Es gibt heute noch Lehrer, die den Auszubildenden die Norton- oder Braden-Skala beibringen, obwohl diese Skalen im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege seit Dezember 2010 nicht mehr empfohlen werden.

Es fehlen also oft die eindeutigen Grundlagen und gesetzlichen Regelungen. Die Dokumentationsanforderungen ergeben sich dann aus Versorgungsverträgen oder Abrechnungsgrundlagen. Nicht selten sind die Dokumentationsanforderungen auch lediglich ein Potpourri aus Urteilen der letzten Jahrzehnte.

Die W-Fragen

Doch noch immer hat jeder Verantwortliche seine eigene Meinung zur Dokumentation. Das betrifft Vorgesetzte und Kollegen, den MDK und das Qualitätsmanagement, die Ausbildungsstätten, Fachbuchautoren, Referenten und nicht zuletzt die Hersteller von Dokumentationsformularen und -systemen.

Wer von Ihnen schon einmal die Arbeitsstelle gewechselt hat, weiß, dass jedes Haus seine eigenen Regelungen in Sachen Dokumentation verfolgt. Jeder, der sich mit Kollegen unterhält, die ihre Ausbildung an einer anderen Schule oder einem anderen Krankenhaus gemacht haben, kann meine Aussage bestätigen. Es geht sogar so weit, dass selbst innerhalb eines Krankenhauses die Pflegedokumentationen unterschiedlich geführt wird. Auf Station 1 wird in jeder Schicht dokumentiert, auf Station 2 nur einmal am Tag.

Was macht man nun mit diesen unterschiedlichen Meinungen? Ganz einfach: sie anhören und dann abwägen. Wenn es keine Vorschriften von außen gibt, kann es nur einen geben, der den Kurs vorgibt, die vorgesetzte Person! Allen anderen können Sie zuhören. Aber am Ende des Gesprächs müssen Ihre Fragen lauten: »Wo steht das?« – »Woher kommt das?« – »Wozu ist das gut?« Wenn Ihr Gegenüber darauf keine Antworten hat oder lediglich auf Hörensagen verweist, wissen Sie, woran Sie sind. Auch bei Artikeln oder sonstiger Fachliteratur zum Thema »Dokumentation« sollten Sie achtsam sein. Viele Autoren geben lediglich Ihre Meinung zu dem Thema kund, können aber keine Quellen nennen.

Meinungsfreiheit ist in Deutschland glücklicherweise ein Grundrecht. Ein Problem gibt es nur, wenn die persönliche Meinung Einzelner als die allein gültige Wahrheit verkauft wird. Das gilt für Referenten genauso wie für Qualitätsbeauftragte und Dokumentationshersteller.

Die Pflegedokumentation muss bestimmten Anforderungen genügen und diese will ich Ihnen, gemeinsam mit Tipps zur Umsetzung, im Folgenden aufzeigen.

1.2 Die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte im Krankenhaus

»Findet ihr, daß es euch unterstützt, wenn ihr euch das Alles mit Bleistift aufzeichnet, so unterläßt es ja nicht.« (NIGHTINGALE 1860, S. 117)¹

Vor über 150 Jahren schon machten sich Krankenpflegekräfte Notizen. Auch damals konnte kaum jemand alles behalten, was sich während des Dienstes ereignete. Zwar ermittelte man damals nicht so viele Vitalzeichen, Laborwerte und sonstige Parameter wie heute, dafür versorgte man aber bis zu 40 Patienten allein, in den Lazaretten teilweise mehr.

Wohl niemand, der in der Pflege tätig ist, wird die Wichtigkeit der Pflegedokumentation in Frage stellen. Jeder weiß, dass sie unumgänglich ist. Aber wie weit reicht die Dokumentationspflicht? Was ist wie, wann und in welcher Form zu dokumentieren?

Ein explizites Gesetz, das die Dokumentationsform regelt oder gar Inhalte definiert, existiert nicht. Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus allgemeinen Rechtsgrundsätzen und aus der Rechtsprechung, also einzelnen Richtersprüchen. Das wohl richtungsweisendste Urteil erging am 18. März 1986 am Bundesgerichtshof.² Hier wurde die Dokumentationspflicht in der Pflege generalisiert. Zudem verpflichten das Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (KrPflG), die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPrV) ebenso zur Dokumentation (und sehen diese als Bestandteil der täglichen Arbeit), wie auch das Vertragsrecht in Gestalt des Krankenhausaufnahmevertrags.

Was Gesetze sagen

Diese Bestimmungen bedeuten eben auch, dass der Krankenhausträger die Dokumentation der Grund- und Behandlungspflege als pflegerische Nebenleistung vertraglich gewährleistet.

Hans Böhme schreibt in seinem »Rechtshandbuch für Führungskräfte« (1999), dass die Begründung für eine Verpflichtung zur Dokumentation in mehreren Ebenen zu finden sei:

• »Haftungsrecht

• Der Vertragspartner hat einen vertraglichen Anspruch auf sach und fachkundige Arbeitsleistung.

• Oberstes Gebot ist die Sicherheit des Patienten.

• Es haftet der, der ausführt.

• Vertragsrecht

• Pflegevertrag/Heimvertrag

• Eigenverantwortung

• Verantwortungsebenen in der Arbeitsteilung

• Organisationsverantwortung

• Sicherungs und Verkehrspflicht der Einrichtung

• Qualitätssicherung

• Krankenkassenversicherungsrecht und Pflegeversicherung (Qualitätssicherung).«

Fazit

Diese Vielzahl von Kriterien verlangt flexible Denkprozesse. Doch kaum jemand ist sicher, wie und was nun dokumentiert werden muss. In diesem Buch zeige ich Ihnen, wie Sie eine Dokumentation führen, damit Sie zum einen haftungsrechtlich sicherer sind und zum anderen den internen und externen Anforderungen gerecht werden.

1.3 Die Dokumentationspflichten der Ärzte im Krankenhaus

Immer wieder gibt es Diskussionen zu fehlenden schriftlichen Anordnungen von Ärzten. Gerade in der Nacht, in Bereitschaft oder bei Notfällen. Grundsätzlich aber hat der Arzt gegenüber den Durchführenden, in dem Falle der Pflege gegenüber, eine Dokumentationspflicht. Das gilt zumindest im sogenannten arztnahen Bereich, dem Krankenhaus.

»Die Pflicht des Arztes zur ordnungsgemäßen Dokumentation, die auch und gerade die Pflicht zur schriftlichen Fixierung ärztlicher Anordnungen umfaßt, ergibt sich aus:

• dem ärztlichen Standesrecht (§ 10 MBO-Ä),

• dem Krankenhausvertragsrecht,

• dem Deliktsrecht (§ 810 BGB) sowie

• der ständigen Rechtsprechung des BGH.

Auch die Empfehlungen der DKG gehen von der prinzipiellen Schriftlichkeit ärztlicher Anordnungen aus. … In diesem Zusammenhang ist der Auffassung von Böhme und Jacobs zu widersprechen, die die mündliche, insbesondere die telefonische Anordnung des Arztes als haftungsrechtlich unproblematisch und daher grundsätzlich für ausreichend erachten, wenn die Pflegeperson die mündliche Anordnung des Arztes entsprechend dokumentiert.

Es ist zwar richtig, dass derjenige, der eine Anordnung trifft, dafür Sorge zu tragen hat, dass seine Anordnungen korrekt und zweifelsfrei sein müssen. Auch ist es grundsätzlich zutreffend, dass der erste Anschein dafür spricht, dass sich das Geschehen so zugetragen hat, wie es – eine ordnungsgemäße Dokumentation vorausgesetzt – dokumentiert worden ist (sog. Prima-Facie-Beweis). Doch gilt dies nur bedingt für eine mündliche Anordnung.«³

Hinweis

Sollte eine Unterschrift in einem speziellen Fall (z. B. Notfall) nicht möglich sein, so muss die entgegennehmende Pflegekraft exakt dokumentieren. So sieht es auch der MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.), der schriftlich darlegt: »Ist ein Eintrag in der Pflegedokumentation durch den Arzt nicht möglich (z. B. im Notfall), sollte eine mündliche Anordnung des Arztes (auch per Telefon) durch eine Pflegefachkraft entgegengenommen und nach dem VUG-Prinzip (Vorlesen und Genehmigt) dokumentiert werden.«⁴

Es gibt allerdings eine Menge unterschiedlicher Aussagen zur Dokumentation durch die Ärzte. Werner Schell hat auf seiner Homepage eine eindrucksvolle Sammlung zusammengestellt:⁵

»Fachverbände sowie die überwiegende Zahl der Fachautoren sind der Meinung, dass es aus verschiedenen Gründen grundsätzlich zweckmäßig ist, ärztliche Delegationsentscheidungen, z. B. zur Ausführung von Injektionen, vom jeweils Anordnenden vorher schriftlich dokumentieren zu lassen; z. B.:

• Stellungnahme der Gewerkschaft ÖTV von 1979: »Die medizinische Anordnung hat im Einzelfall schriftlich durch den verantwortlichen Arzt zu erfolgen …«

• Stellungnahme der DKG von 1980: »2.5 Die ärztliche Anordnung ist schriftlich festzuhalten …«

• Hahn, B.: Die Haftung des Arztes für nichtärztliches Hilfspersonal. (1. Auflage 1981; Athenäum Verlag Königstein/Ts.): »Ausreichend, aber auch erforderlich ist es, wenn aus den ärztlichen Dokumenten hervorgeht, dass und wie die Delegierung welcher Verrichtungen welchen Hilfspersonen übertragen wurde …« (Seite 73).

• Stellungnahme der ADS und des DBfK von 1989: »Injektionen … Es muss jeweils eine schriftliche ärztliche Anordnung vorliegen …«

• Böhme, H.: »Das Recht des Krankenpflegepersonals Teil 2: Haftungsrecht«. (3. Auflage 1991; Kohlhammer Verlag Stuttgart): »Grundsätzlich haben die Anordnungen schriftlich zu erfolgen …« (Seite 222).

• Böhme, H.: »Pflege auf dem Prüfstand« (Rechtsgutachten für die Senatsverwaltung Berlin, 1992): »Die ärztliche Anordnung hat grundsätzlich schriftlich zu erfolgen … Kommt der Arzt im Rahmen einer Anordnungskompetenz dieser Schriftlichkeit nicht nach, muss er sich vergegenwärtigen, dass dem durchführenden nichtärztlichen Mitarbeiter ein Leistungsverweigerungsrecht zusteht.«

• Brenner, G.: »Rechtskunde für das Krankenpflegepersonal« (5. Auflage 1992; Fischer Verlag Stuttgart): »Die Übertragung der Durchführung von Injektionen und Infusionen setzt eine schriftlich fixierte Anordnung des Arztes voraus …« (aus »Muster einer Dienstanweisung«, Seite 327).

• Schneider, A.: »Rechts- und Berufskunde für die Fachberufe im Gesundheitswesen« (4. Auflage 1994, Springer Verlag Berlin): »Grundsätzlich sollte die ärztliche Anordnung schriftlich festgehalten und vom Arzt abgezeichnet werden …« (Seite 87).

• Juchli, L.: »Pflege«. (7. Auflage 1994; Thieme Verlag, Stuttgart): »Mit der Übernahme einer entsprechenden Verordnung, die eindeutig und schriftlich erfolgen muss, steht die ausführende Person in der Handlungskompetenz« (Seite 1004).

• Großkopf, V.: »Fehlinjektionen« (in »Pflegezeitschrift«, 10/1994): »Die Übertragung ärztlicher Tätigkeit auf nichtärztliches Personal bedarf einer ärztlichen Anordnung. Diese Anordnung sollte schriftlich erfolgen … Die schriftliche ärztliche Anordnung ist für die ausführende Pflegekraft bei einem eventuellen Streitfall von äußerster Wichtigkeit. Über diese Dokumentation wird ihr der Beweis der Auftragserteilung erheblich erleichtert. Aus diesem Grund kann die Pflegekraft auf die schriftliche Dokumentation bestehen …«

• Reimer, W.: »Pfleglicher Umfang mit dem Recht« (1. Auflage 1995; Universitätsverlag Ulm): »Die Anordnung muss immer schriftlich für eine bestimmte Person erfolgen …« (Seite 84).

• Klie, Th.: »Rechtskunde« (5. Auflage 1996; Vincentz Verlag, Hannover): »Telefonische Veranlassungen und ‘Ferndiagnosen’ sind, abgesehen von Notfallsituationen, in aller Regel unverantwortlich … Notwendig ist die schriftliche Dokumentation der ärztlichen Verordnung …«

• Kampmann, A.: »Weisungsgebundenheit oder Arbeitsverweigerung?« (in Z. »Pflege aktuell«, 6/1996): »Die Forderung, dass der Arzt Anordnungen grundsätzlich nur schriftlich geben oder in der Dokumentation gegenzeichnen soll, hilft, Hör- oder Verständigungsfehler zu vermeiden und das Haftungsrisiko zu verringern …«

• Höfert, R.: »Pflegende mit Sicherheit im Recht?« (in Z. »Heilberufe«; 2/1997): »Es sollte darauf bestanden werden, dass die Anordnung zur Durchführung schriftlich erteilt wird und alle Detailanordnungen, wie z. B. Dosis, Zeit und Applikationsart, beinhaltet.«

Werner Schell schreibt in seinem Buch »Injektionsproblematik aus rechtlicher Sicht« (4. Auflage 1995; Kunz-Verlag Hagen): »Die ärztliche Anordnung über die Durchführung von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen sollte möglichst zeitgerecht schriftlich festgehalten und vom Arzt unterschrieben werden. Dabei sind der Patient namentlich zu benennen sowie das zu verabreichende Arzneimittel, dessen Menge, Art und Zeitpunkt der Verabreichung zu bestimmen. Telefonische Verordnungen können im allgemeinen keine Grundlage für das Durchführen von ärztlichen Verrichtungen sein; es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.«

1.4 Die wahrheitsgemäße Dokumentation

Die Dokumentation ist zunächst eine Sammlung von Daten und Fakten. Sie ist Ordnung, Speicherung und Auswertung von Urkunden bzw. schriftlich fixiertem Wissen. Hier ist zwischen administrativer Dokumentation der Verwaltung, der ärztlichen Dokumentation und der pflegerischen Dokumentation zu unterscheiden.⁶

Hinweis

Neben der Wahrheit muss das Dokument auch Klarheit schaffen. Das bedeutet zum einen, die Eintragung muss eindeutig und nachvollziehbar sein, wobei sich »nachvollziehbar« mit »logisch« übersetzen lässt. Zum anderen muss das Handzeichen eindeutig einer bestimmten Person zuzuordnen zu sein. Mit diesem Grundsatz der Wahrheit wird auch deutlich, dass Externe das, was geschrieben ist, als Wahrheit anzunehmen haben, so lange bis sie vom Gegenteil überzeugt sind.

Beispiel: Eine Pflegekraft schreibt im Pflegebericht:

Dieser Eintrag ist die Wahrheit, davon ist auszugehen. Der Arzt kann, wenn er kein gegenteiliges Dokument hat, nur erfolglos behaupten, er habe nicht 6 i. E. sondern 4 i. E. gesagt.

Als Außenstehende, z. B. als Pflegesachverständige, muss man davon ausgehen, dass die Dokumentation die Wahrheit enthält. Wird ein Vitalzeichen dokumentiert, wird das stimmen. Wird eine Lagerung quittiert, wird das stimmen. Wird eine sonstige Leistung quittiert, wurde sie erbracht.

Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch: Was nicht dokumentiert ist, ist nicht passiert. Wenn es im Lagerungsprotokoll eine Lücke gibt, dann wurde der Patient auch nicht gelagert. Wenn die Leistung nicht quittiert ist, wurde sie auch nicht erbracht.

Hinweis

Die Echtheit beinhaltet keine Eintragungen mit Bleistift oder Füller. Ebenso verboten ist die Benutzung von Tipp-Ex. Echtheit heißt aber auch, dass jeder für sich selbst einträgt.

»Keine Streichung« heißt zum einen keine Striche, z. B. für erbrachte Leistungen. Es gibt Stationen, die nur noch Striche machen, bspw. für das Absaugen. Diese Striche sind aber unzulässig. Eine Strichelung ist keineswegs als Beweis tauglich und auch später nicht zuzuordnen. Die Anzahl der Striche kann jederzeit – auch Monate später – noch verändert werden, daher ist dies ebenfalls nicht dokumentenecht. Der Grundsatz »keine Streichungen« bezieht sich auch darauf, dass man Eintragungen nicht streichen sollte. Wenn ein Eintrag als ungültig gekennzeichnet werden soll, sollte er eigentlich mit den sogenannten »Buchhalternasen« eingeklammert werden: <ungültig>. Diese ordnungsgemäße Ungültigkeitskennzeichnung hat sich in der Pflege nicht durchgesetzt. Stattdessen wird einfach ein Wort durchgestrichen, wenn es ungültig gesetzt werden soll. Dieses Durchstreichen ist nicht verboten, aber es sollte auf alle Fälle so geschehen, dass das ursprünglich Geschriebene noch lesbar bleibt. Also statt so durchzustreichen, sollte es so geschehen: ungültig, sodass das zuerst Geschriebene durchaus noch lesbar bleibt.

Lesbarkeit ist ebenfalls ein Grundsatz und bedeutet, dass Geschriebenes immer lesbar bleiben sollte. Man muss bei handschriftlichen Aufzeichnungen seine Handschrift so niederlegen, dass sie lesbar ist und so streichen, dass Geschriebenes lesbar bleibt. Mit der EDV gibt es weder das eine noch das andere Problem, das ist ein wesentlicher Vorteil.

Grundsätzlich ist es unerheblich, ob die Dokumentation formell für den Laien verständlich ist. Es genügen klinik- und arztübliche Kürzel, Skizzen, Symbole, Kurzbegriffe bei Standardrisiken und Routineeingriffen und Behandlungen o. ä., die für den Fachmann verständlich sind (VersR 84, 386).⁷

Die Unlesbarkeit von Dokumentationen kann Fehler verursachen oder Konsequenzen haben, wenn also ein Kollege etwas falsch liest und dann durchführt. Sei es eine pflegerische Handlung oder ein Medikament, das verabreicht werden soll.

1.4.1 Verletzung von Dokumentationsgrundsätzen

Die häufigsten Probleme und möglichen Gesetzeskonflikte ergeben sich aus den §§ 267, 268, 269, 270 und 271 StGB (Strafgesetzbuch).

§ 267 Urkundenfälschung

Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr eine unechte Urkunde herstellt, eine echte Urkunde verfälscht oder eine unechte oder verfälschte Urkunde gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. In besonders schweren Fällen ist die Strafe eine Freiheitsstrafe nicht unter einem Jahr.

§ 268 Fälschung technischer Aufzeichnungen

Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr eine unechte technische Aufzeichnung herstellt oder eine technische Aufzeichnung verfälscht oder unechte oder verfälschte technische Aufzeichnung gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar.

§ 269 Fälschung beweiserheblicher Daten

Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr beweiserhebliche Daten so speichert oder verändert, dass bei ihrer Wahrnehmung eine unechte oder verfälschte Urkunde vorliegen würde, oder derart gespeicherte oder veränderte Daten gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar.

§ 270 Täuschung im Rechtsverkehr bei Datenverarbeitung

Der Täuschung im Rechtsverkehr steht die fälschliche Beeinflussung einer Datenverarbeitung im Rechtsverkehr gleich.

§ 271 Mittelbare Falschbeurkundung

Wer bewirkt, dass Erklärungen, Verhandlungen oder Tatsachen, welche für Rechte oder Rechtsverhältnisse von Erheblichkeit sind, in öffentlichen Urkunden, Büchern, Dateien oder Registern als abgegeben oder geschehen beurkundet oder gespeichert werden, während sie überhaupt nicht oder in anderer Weise oder von einer Person in einer ihr nicht zustehenden Eigenschaft oder von einer anderen Person abgegeben oder geschehen sind, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft.

1.5 Das Einsichtsrecht

Die Krankenakte ist und bleibt Eigentum des Arztes oder Krankenhausträgers.⁸ Krankenunterlagen sind Eigentum des niedergelassenen Arztes oder des Krankenhausträgers. Mit der Einschränkung der ärztlichen Schweigepflicht (vgl. § 203 StGB, § 9 (Muster-) Berufsordnung [MBO], § 35 SGB I), die das therapeutische Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten schützt.

1.5.1 Das Einsichtsrecht des Patienten

Trotz klarer Eigentumsrechte haben der Patient und ggf. andere Personen und Institutionen ein Einsichtsrecht. So sah es auch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG), als es auf die Selbstbestimmung und Würde des Patienten hinwies. Es entschied, dass jeder Patient einen Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenakten hat (BVerfG, NJW 1999, 1777). Daneben gibt es eine Musterberufsordnung der Ärzte (MBO) die gemäß § 10 Abs. 2 dem Patienten Einsicht in die objektiven Teile der Krankenunterlagen gewährt.

»Patienten haben ein Recht darauf, ihre Patientenakte einzusehen«, sagt auch Verbraucherschützerin Julia Nill. Ärzte seien verpflichtet, für jeden Patienten eine Krankenakte zu führen und sie zehn Jahre lang aufzubewahren. »Die Herausgabe darf der Arzt nur in wenigen Ausnahmefällen verweigern«, sagt Nill. »Etwa, wenn die Unterlagen persönliche Bemerkungen des Arztes zum Patienten enthalten oder aber das Lesen den Krankheitszustand gefährdet, also ein suizidgefährdeter Patient die Akte seines Psychiaters liest.«⁹

Hinweis

Allerdings kann gegen Kostenerstattung und mit Zustimmung des Arztes die Akte kopiert werden. Ein Anspruch auf Zusendung von Kopien besteht jedoch nicht.

1.5.2 Das Einsichtsrecht Dritter

Akteneinsicht Dritter mit Einwilligung des Patienten

»Soll die Akteneinsicht durch Dritte (zum Beispiel Versorgungsämter, Rentenversicherungsträger, Arbeitsverwaltung) erfolgen, setzt dies normalerweise eine Einwilligung des Patienten voraus. Liegt eine solche vor, so gilt grundsätzlich das gleiche Verfahren, als wenn der Patient persönlich Einsicht in die Unterlagen nähme. Dabei ist der Arzt jedoch gehalten, die Gültigkeit der Schweigepflichtentbindung zu überprüfen. Vorsicht ist insbesondere bei den regelmäßig von privaten Versicherungsunternehmen vorgelegten pauschalen Schweigepflichtentbindungen geboten. Diese genügen nach Feststellung des Bundesbeauftragten für den Datenschutz nicht mehr den aktuellen Anforderungen der Rechtsordnung. Bestätigt wird diese Auffassung indirekt durch eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts, wonach pauschale Schweigepflichtentbindungen nur dann zulässig sind, wenn dem Versicherten alternativ die Möglichkeit eröffnet wird, die notwendigen Befunde auch selbst zu beschaffen (BVerfG, Beschluss vom 23. Oktober 2006, Az.: 1 BvR 2027/02). Da der Arzt das Vorliegen dieser Voraussetzung nicht überprüfen kann, empfiehlt die Bayerische Krankenhausgesellschaft ihren Mitgliedern, entsprechende Anträge auf Akteneinsicht abzulehnen.«¹⁰

Akteneinsicht durch Hinterbliebene

Grundsätzlich gilt die ärztliche Schweigepflicht auch über den Tod des Patienten hinaus. Es könnte allerdings angenommen werden, dass der mutmaßliche Willen des Patienten durch den Angehörigen ausgeübt werden soll. Dass also das Einsichtsrecht im Interesse des Patienten liegt und seinem Willen entsprochen hätte. Dies ist eine sehr vage und schwer beweisbare Vermutung. Sicherer ist hier eine schriftliche Schweigepflichtentbindung

Akteneinsicht durch Polizei oder Staatsanwaltschaft

Die Schweigepflicht gilt auch gegenüber Ermittlungsbehörden. Grundsätzlich ist man (auch als Pflegekraft) weder der Polizei noch der Staatsanwaltschaft gegenüber auskunftspflichtig oder muss Einblick in die Akten gewähren, geschweige denn Akten herausgeben. Hierzu müsste schon ein Gericht eine Beschlagnahmung anordnen. Insbesondere wenn mit der Einsicht in die Akte oder der Auskunft von Personen mit Verschwiegenheitspflicht möglicherweise ein Ermittlungsverfahren gegen das Krankenhaus, den Arzt oder die Pflege angestrebt werden soll, sollte man vom Aussageverweigerungsrecht Gebrauch machen.

Gibt es einen richterlichen Beschlagnahmebeschluss oder liegt ein rechtfertigender Notstand nach § 34 StGB (akute Gefahr eines höheren Rechtsgutes wie z. B. Gesundheit oder Leben eines anderen) vor, so tritt die Schweigepflicht zurück und die Akten müssen offengelegt werden.

Akteneinsicht durch den MDK

Der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) hat umfassende Rechte, was die Einsicht in Patientenakten betrifft. Gemäß § 275 SGB V ist der MDK z. B. berechtigt, im Rahmen von Gutachtenerstellung Einsicht in Patientenakten zu nehmen.

Wurde der MDK von einer Krankenkasse mit der Einholung eines Gutachtens nach § 275 SGB V beauftragt, so kann sich der MDK die Krankenakte anschauen. Das kann z. B. bei Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit eines Patienten, bei Beantragung von Leistungen wie häuslicher Krankenpflege, Rehabilitation oder auch bei Prüfungen des MDK zur Abrechnung von Leistungen sein, wenn der Kasse Ungereimtheiten auffallen.

§ 276 SGB V geht noch weiter, in Absatz 4 steht: »Wenn es im Einzelfall zu einer gutachterlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind die Ärzte des Medizinischen Dienstes befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen.« Einsichtnahme bedeutet aber nicht, dass das Krankenhaus dem MDK Unterlagen zuschickt.

Einsichtsrecht durch Krankenkassen

Die Kassen haben kein Einsichtsrecht (vgl. Kapitel 1.5.3), aber sie haben ein Informationsrecht gemäß § 294a SGB V: »Liegen Anhaltspunkte dafür vor, dass eine Krankheit eine Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung oder deren Spätfolgen oder die Folge oder Spätfolge eines Arbeitsunfalls, eines sonstigen Unfalls, einer Körperverletzung, einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes oder eines Impfschadens im Sinne des Infektionsschutzgesetzes ist oder liegen Hinweise auf drittverursachte Gesundheitsschäden vor, sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser nach § 108 verpflichtet, die erforderlichen Daten, einschließlich der Angaben über Ursachen und den möglichen Verursacher, den Krankenkassen mitzuteilen. Bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs oder einer Vernachlässigung von Kindern und Jugendlichen sein können, besteht keine Mitteilungspflicht.«

1.5.3 Kein Einsichtsrecht für Kassen

In einigen Bundesländern werden Pflegeberater im Auftrag und im Namen der Kranken- oder Pflegekassen tätig. Diese Pflegeberater sind Mitarbeiter der Kassen und suchen z. B. Versicherte zur Beratung auf. Das ist an sich eine gute Sache. Allerdings ist diesen Pflegeberatern die Einsicht in die Pflegedokumentation oder in ärztliche Unterlagen nicht gestattet. So beschreibt es auch eine Stellungnahme des Bundesbeauftragten für Datenschutz.¹¹ Demzufolge widerspricht eine Einsichtnahme durch die Kassen den Datenschutzbestimmungen und ist somit rechtswidrig. »Eine Einsichtnahme in die Pflegedokumentation bzw. der Wunsch nach Übermittlung derselben ist nach Aussagen des Bundesbeauftragten selbst dann rechtswidrig, wenn der Versicherte eine Einverständniserklärung abgegeben hat«, sagt der Jurist und Sozialrechtsexperte Ronald Richter in dem genannten Artikel.

1.6 Datenschutz, Aufbewahrung und Schweigepflicht

Die Schweigepflicht für Mitarbeiter der Gesundheitsberufe ergibt sich bereits aus der Gesetzgebung (s. Tabelle 2). Trotzdem sollten Vorgesetzte zumindest bei der Einstellung eines neuen Mitarbeiters noch einmal auf die Verschwiegenheitspflicht hinweisen bzw. die Verpflichtung an den Arbeitsvertrag anhängen. Zusätzlich sollte dieser Hinweis in regelmäßigen Abständen, mindestens alle zwei Jahre, etwa in einer Dienstbesprechung, wiederholt werden. Der Mitarbeiter weiß im Prinzip um die Anforderung der Verschwiegenheitspflicht, vergisst nur das ein oder andere Mal wesentliche Punkte daraus. Wenn beispielsweise ein Angehöriger kommt und Fragen stellt, ist man sich der Rechtsstellung nicht immer bewusst: Wem darf man Auskünfte erteilen, wen wie weit in die Krankengeschichte Einblick nehmen lassen etc.? Kurzum: Eine Auffrischung zur Verschwiegenheitspflicht kann im Einzelfall nicht schaden.

Tabelle 2: Übersicht über Auskunftspflichten

1.6.1 Schweigepflicht und informelle Selbstbestimmung

Tabelle 3: Informationelle Selbstbestimmung und Schweigepflicht im Überblick¹²

1.6.2 Aufbewahrungspflicht und -fristen

¹ Zit. n. Grimm, N. (2010). Die Pflegedokumentation aus Sicht der Pflegekräfte. Eine qualitative Studie. Im Internet: http://edoc.sub.uni-hamburg.de/haw/frontdoor.php?source_opus=1113&la=de [Zugriff am 19.09.2014]

² Roßbruch, R. (2010). Handbuch des Pflegerechts. Bd.3, C. 46, 5. Neuwied: Luchterhand