Das Cholesterin-Buch

WIE SIE DIESES BUCH AM BESTEN NUTZEN

Liebe Leserin, lieber Leser,

dieses Buch beschreibt eine Vielzahl an Maßnahmen, mit denen Sie Ihre Blutfette nachhaltig senken und gleichzeitig Ihren allgemeinen Gesundheitszustand erheblich verbessern können – damit steigern Sie innerhalb kurzer Zeit Ihr Wohlbefinden und Ihre Leistungsfähigkeit, denn die beschriebenen Umstellungen der Ernährung und des Lebensstils bewirken in Ihrem Organismus tiefgreifende Veränderungen, die viele gesundheitliche Aspekte positiv beeinflussen.

Ich freue mich, wenn Sie nach der Lektüre dieses Buches voller Elan in die neue Lebensphase eintreten. Bedenken Sie aber bitte: Alles auf einmal zu ändern, wird nur selten gelingen. Deshalb ist es sinnvoller, wenn Sie mit einem Thema beginnen, das Ihnen leichtfällt. Dann sind Sie motiviert, werden Erfolg haben und wagen sich auch an andere Bereiche, die Ihnen zuerst schwieriger erschienen. Ich empfehle Ihnen daher, dass Sie zunächst mit einer Änderung beginnen, etwa mit der Gewichtsreduktion oder mit einem Bewegungsprogramm. Nach einiger Zeit können Sie dann weitere Maßnahmen hinzufügen.

Indem Sie das Buch mehrmals durchlesen, erhalten Sie immer neue Impulse, die sich gut in Ihr Leben integrieren lassen, sodass Sie nach und nach über ein großes Repertoire verfügen, das Ihre Blutfette, aber auch Ihr gesamtes Wohlbefinden günstig beeinflusst.

Möge dieses Buch dazu beitragen, Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden zu verbessern! Auf dem Weg in ein gesundes Leben wünsche ich Ihnen viel Freude und Erfolgserlebnisse!

Ihr

Dr. med. Ramon Martinez

Cholesterin – was ist das?

Cholesterin ist ein Blutfett. Es erfüllt im Organismus so wichtige Funktionen, dass es unser Körper sogar selbst herstellt, um nicht auf die Zufuhr mit der Nahrung allein angewiesen zu sein: Drei Viertel des gesamten Cholesterins bildet er in der Leber und in der Darmschleimhaut. Der Rest gelangt über die Nahrung in unseren Körper. Cholesterin ist für die Funktion der Außenhaut der Zellen, der Zellmembranen, unabdingbar. Darüber hinaus ist es zur Herstellung unterschiedlicher Hormone wie Östrogen und Testosteron notwendig sowie für die Bildung von Gallensäuren, die für die Verdauung unverzichtbar sind.

Problematisch wird es allerdings, wenn die Cholesterinmenge im Blut zu hoch liegt – und das tut sie bei vielen von uns: Etwa ein Drittel der Bevölkerung zwischen 18 und 79 Jahren hat laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung einen erhöhten Cholesterinspiegel im Blut. Und wenn die Konzentration dieser Blutfette über einen langen Zeitraum zu hoch ist, drohen gefährliche Konsequenzen. Ein hoher Cholesterinspiegel gehört zu den Hauptrisiken für Herzerkrankungen und Schlaganfälle, denen jedes Jahr in Deutschland mehr als 350.000 Menschen zum Opfer fallen. Den Cholesterinspiegel zu senken, lohnt sich also: Über 80 % aller Herzinfarkte und Schlaganfälle könnten vermieden werden, wenn alle aktuellen medizinischen Erkenntnisse im Alltag angewandt würden. Eine Chance, von der jeder profitiert, der sich entsprechend informiert und diese Erkenntnisse für sich nutzt – auch Sie!

Ich zeige Ihnen in meinem Buch Schritt für Schritt, wie Sie nach und nach einen erhöhten Cholesterinspiegel und zusätzliche Risikofaktoren beseitigen, die zu Herzerkrankungen führen können. Das dazu notwendige Rüstzeug bekommen Sie aus meiner Sicht des praktisch tätigen Mediziners: Meine Erfahrungen und Einschätzungen gehen in alle Empfehlungen ein.

Cholesterin senken – so funktioniert es

Jeder kann allein durch seinen Lebensstil wesentlich dazu beitragen, einen überhöhten Cholesterinspiegel zu senken, und dadurch sein Risiko zu erkranken deutlich verringern. Leider wird die Wirkung dieser nicht-medikamentösen Maßnahmen immer noch unterschätzt! Selbst bei hoher genetischer Veranlagung u. a. für Herzinfarkte konnte in einer Untersuchung aus dem Jahr 2016, bei der über 55.000 Teilnehmer eingeschlossen wurden, das Auftreten dieser Erkrankungen schon mit relativ einfachen Maßnahmen eines gesunden Lebensstils nahezu halbiert werden. Es existieren fundierte Daten, die bestätigen, dass über 80 % aller Herzinfarkte und Schlaganfälle mit geeigneten Maßnahmen, die jeder ergreifen kann, vermeidbar wären.

Der lange Weg zu gesicherten Therapieempfehlungen

Auf das Cholesterin als Krankheitsfaktor stießen Forscher in den 1960er-Jahren. Sie beobachteten, dass sich das Spektrum an Krankheiten unter dem zunehmenden Wohlstand erheblich wandelte und Infektionserkrankungen als Folgen von schlechter Hygiene und Mangelernährung zurückgedrängt wurden. An ihre Stelle traten nun Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems, allen voran Herzinfarkte, die bald als „Epidemie des 20. und 21. Jahrhunderts“ bezeichnet wurden. Forscher begannen dieses Phänomen zu untersuchen und stießen dabei auf einen Zusammenhang zwischen Herzinfarkten und hohem Cholesterin. Diese Entdeckung verbreitete sich in der Bevölkerung sehr rasch – und ebenso rasant mögliche Gegenmaßnahmen. Es ist seither eine unüberschaubare Fülle an Daten und Studien zum Cholesterin zusammengekommen. Diese Vielzahl an Informationen hat häufig zu Missverständnissen und teilweise zu einer einseitigen Betrachtung geführt.

Zunächst wurde versucht, dem Problem des Cholesterins mit Hilfe der Ernährung beizukommen, später mittels Medikamenten. Diese waren zunächst in ihrer Wirkung nicht sehr effektiv, bis 1987 eine neue Klasse cholesterinsenkender Medikamente auf den Markt kam, die sogenannten Statine. Sie ermöglichten eine Senkung der Cholesterinwerte, wie sie bis dahin undenkbar war.

Mit dem zu dieser Zeit noch relativ beschränkten Wissen darüber, wer von einer solchen Medikation profitiert, breiteten sich diese Substanzen rasant aus, und die nicht-medikamentösen Maßnahmen gerieten in den Hintergrund. Zu Unrecht wurde den Medikamenten mehr Bedeutung beigemessen als einer gesunden Lebensführung. Dabei wurden zum einen die Nebenwirkungen der Statine vernachlässigt. Zum anderen bewirkt eine vernünftige Änderung des Lebensstils nicht nur die Cholesterinsenkung, sondern eine Vielzahl weiterer Effekte: Das reicht von Blutdrucknormalisierung, Gewichtssenkung, Erhöhung des günstigen HDL-Cholesterins bis hin zur Vermeidung eines Diabetes Typ 2. Ein gesunder Lebensstil bringt also in der Summe einen enormen Gesundheitsgewinn, der weit über die isolierte Cholesterinsenkung hinausgeht.

Inzwischen hat sich die Einsicht durchgesetzt, dass Cholesterin nicht für sich allein betrachtet werden sollte. Die weiteren Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, also Blutdruck, Raucherstatus, Diabetes Typ 2 oder nicht, müssen mit dem Cholesterin berücksichtigt werden. Darauf gehe ich später noch im Detail ein. Vorab aber sollten Sie sich schon merken, dass nicht ein einziger Cholesterinwert als normal angesehen werden kann, sondern dass Cholesterin bei dem einen Patienten noch als „in Ordnung“ gelten kann, während derselbe Wert bei einem anderen Patienten als „behandlungsbedürftig“ eingestuft werden muss – je nach Begleit-Risikofaktoren und nach den gegebenenfalls vorliegenden Erkrankungen.

Bei sehr vielen Menschen genügen die Maßnahmen, die ich Ihnen zeige, um das Cholesterin ausreichend zu senken, während andere unter Umständen zusätzlich Medikamente einnehmen müssen. Trotzdem sollten die nicht-medikamentösen Maßnahmen immer (!) die Grundlage der Behandlung bilden und auch im Fall einer medikamentösen Therapie intensiv fortgeführt werden. Für Ihren Organismus ist nämlich auch eine niedrigere Medikamentendosis ein Gewinn.

Cholesterinforschung – spannend wie ein Krimi

Die Voraussetzungen, um einen Zusammenhang zwischen Cholesterinspiegel und Herzinfarkten herzustellen, waren bereits seit 1934 gegeben, als sich das Cholesterin im Blut zuverlässig bestimmen ließ. Herzinfarkte konnten seit 1918 mittels Elektrokardiogramm (EKG) zumindest in vielen Fällen diagnostiziert werden.

Ende der 1940er-Jahre rückten in den industrialisierten Ländern, allen voran in den USA, Erkrankungen aufgrund von Arteriosklerose, landläufig Arterienverkalkung genannt, an die Spitze der Todesursachen. Ohne direkten ersichtlichen Grund verbreitete sich vor allem der Herzinfarkt in Windeseile. Es begann die fieberhafte Suche nach der Ursache für diesen „Killer Nummer 1“.

Viele der heutigen Erkenntnisse verdanken wir einer amerikanischen Kleinstadt namens Framingham, in der 1948 eine groß angelegte Studie begonnen wurde. 5209 Einwohner beteiligten sich daran, die Ursache für die hohe Zahl an Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den USA zu ergründen. Da die Auswirkungen verschiedener Lebensumstände auf die Gesundheit oft erst nach vielen Jahren und sogar Jahrzehnten zum Vorschein kommen, werden bis heute Daten aus dieser Bevölkerung gesammelt. 1971 wurden die Kinder der ersten Probanden in die Studie mit einbezogen (5124); sie verlief also über zwei Generationen.

Erkenntnis 1: Ein niedrigerer Cholesterinspiegel wirkt sich positiv auf Herzinfarktrisiko und Lebenserwartung aus

In der Auswertung nach einer Zeitspanne von 30 Jahren lag die Sterblichkeit bei den unter 50-Jährigen umso niedriger, je niedriger der Cholesterinspiegel war. Ein um 10 mg/dl höherer Cholesterinspiegel erhöhte die Sterblichkeit um 5 % und das Risiko einer tödlichen Herzerkrankung um 9 %. Eine relativ geringe Senkung des Cholesterins wirkte sich schon deutlich auf das persönliche Herzinfarktrisiko und auf die Lebenserwartung aus.

Aber nicht alle Resultate passten so gut zur Lehrmeinung über das Cholesterin. So war bei den über 50-Jährigen kein solcher Zusammenhang mehr zu erkennen. Das muss aber nicht zwangsläufig bedeuten, dass ein erhöhter Cholesterinspiegel bei den über 50-Jährigen nicht mehr das Risiko für Herzinfarkte erhöht. Möglicherweise gehen bestimmte schwere Krankheiten wie Krebs, der oft zur Auszehrung der Patienten führt, mit einem niedrigen Cholesterinspiegel einher. So könnten sich in der Gruppe der Menschen mit niedrigem Cholesterinspiegel mehr Schwerkranke befinden als in der Gruppe mit höherem Cholesterinspiegel. Das könnte den schützenden Effekt eines niedrigen Cholesterinspiegels auf das Herz-Kreislauf-System aufheben.

Diese und andere Daten, die Anlass zur Kritik seitens der Cholesterinzweifler gaben, wurden in der Öffentlichkeit tatsächlich kaum diskutiert. Veröffentlicht wurden zumeist Deutungen, die in das damals geltende wissenschaftliche Bild passten. Fest steht, dass die Framingham-Studie Fragen offen ließ und sie in der Öffentlichkeit zum Teil einseitig als Beleg für die schädliche Wirkung des Cholesterins aufgeführt wurde, ohne wirklich alle Resultate zu würdigen. Erst weitere Studien brachten mehr Licht in diesen Sachverhalt. Eine spätere Analyse der Framingham-Studie aus dem Jahr 1993 offenbarte zwar für 40- bis 60-Jährige einen positiven Zusammenhang zwischen Cholesterinspiegel und dem Risiko, an einer Herzerkrankung zu sterben, nicht aber für über 70-Jährige. Wohlgemerkt sprechen wir hier vom Gesamtsterberisiko, denn das Herzinfarktrisiko nahm auch hier mit ansteigendem Cholesterinspiegel merklich zu, nicht jedoch die Gesamtsterblichkeit. Während die Framingham-Studie also zeigte, dass mit ansteigendem Cholesterinspiegel Herzinfarkte häufiger auftreten, wurde an dieser Stelle nicht bewiesen, dass eine Senkung des Cholesterinspiegels die Lebenserwartung erhöht.

Erkenntnis 2: Das richtige Fett senkt das Herzinfarktrisiko

Ancel Keys, einer der bekanntesten Pioniere in der Cholesterinforschung, leitete ab 1958 eine bedeutende Untersuchung, bei der die Häufigkeit von Herzkrankheiten in sieben verschiedenen Ländern erfasst und mit dem Cholesterinspiegel sowie den Ernährungsgewohnheiten der Bevölkerung in Zusammenhang gebracht wurde. In dieser „7-Country-Study“ wurden 12.763 Männer aus den USA, Italien, Griechenland, Japan, Finnland, Serbien und den Niederlanden untersucht und beobachtet. Die Unterschiede zwischen den sieben Ländern waren verblüffend: Als Land mit der höchsten Sterblichkeit am Herzinfarkt stellte sich Finnland mit 972 Infarkten pro 10.000 Personen heraus. Das war achtmal mehr als in Griechenland, das mit 120 pro 10.000 Personen das geringste Risiko zeigte.

Was war der Grund für diese erstaunlichen Unterschiede? Zu dieser Zeit, und noch lange danach, galt ein hoher Fettkonsum allgemein als schädlich. Es überraschte zunächst, dass die Fettmenge, die im Durchschnitt täglich verzehrt wurde, für Griechenland und Finnland etwa gleich hoch lag, nämlich bei ca. 40 % der täglichen Kalorienmenge. Die Lösung für diesen scheinbaren Widerspruch lag nicht in der Fettmenge, sondern in der Fettart! Die Griechen bevorzugten einfach ungesättigte Fette, vor allem aus Olivenöl. Diese machten 29 % der Fettmenge aus. Dagegen lag die Menge an gesättigten Fetten bei nur 8 %. In Finnland wurden überwiegend gesättigte Fette (22 %) und nur wenig ungesättigte (14 %) verzehrt – ein wichtiger früher Hinweis darauf, dass nicht die Fettmenge, sondern ihre Zusammensetzung über kranke oder gesunde Arterien entscheidet. Tatsächlich weisen die einfach ungesättigten Fette aus Olivenöl einen schützenden Effekt auf. Diese Beobachtung führte übrigens zur Popularität der mediterranen Kost (siehe auch Seite 70).

Schon zu diesem Zeitpunkt – also vor über 50 Jahren – fanden sich Hinweise auf den Zusammenhang zwischen erhöhtem Cholesterinspiegel und Herzinfarkt, aber keine sicheren Beweise, denn zu viele andere Faktoren könnten diese Ergebnisse verursacht haben.

Erkenntnis 3: Eine Cholesterinsenkung mittels Ernährungsumstellung reduziert das Herzinfarktrisiko

Der nächste Schritt erschien logisch: Wenn auf der einen Seite zu viel Cholesterin Herzinfarkte verursachte, müsste auf der anderen Seite eine Senkung des Cholesterins das Herzinfarktrisiko vermindern. Wenn außerdem eine Studie nachweist, dass eine bestimmte cholesterinsenkende Ernährung die Sterblichkeit reduziert, wäre damit der Durchbruch erreicht. Zu diesem Zweck wurde 1959 den Patienten zweier finnischer Krankenhäuser eine cholesterinsenkende Diät mit einem niedrigen Anteil an gesättigten Fetten und Cholesterin sowie einem relativ hohen Anteil an mehrfach ungesättigten Fetten verabreicht. Die Patienten im zweiten Krankenhaus erhielten die dort übliche Kost. Nach sechs Jahren wurde in beiden Krankenhäusern die Kost getauscht. Es zeigte sich, dass unter der cholesterinsenkenden Kost erwartungsgemäß der Cholesterinspiegel der Patienten merklich abfiel. Was noch wichtiger war: Es ergaben sich auch Hinweise darauf, dass unter der cholesterinsenkenden Diät weniger Herzerkrankungen auftraten, was der damals noch jungen Cholesterinhypothese als Ursache von Herzinfarkten einen ziemlichen Auftrieb gab.

Um eindeutig zu beweisen, dass eine Cholesterinsenkung mittels Ernährungsumstellung das Herzinfarktrisiko reduziert, wäre eine groß angelegte Untersuchung mit einer großen Personenzahl notwendig gewesen. Das erschien dem britischen National Heart & Lung Institute (NHLI) als zu teuer und schwer durchführbar. Stattdessen wurde die „Multiple Risk Factor Intervention Trial Study“ (MRFIT-Studie) in den USA realisiert: 1972 wurden 85.773 Männer untersucht; anhand der Risikofaktoren Cholesterin, Blutdruck und Rauchen wurden 15 % der Männer (= 12.866) mit dem höchsten Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, für die Studie ausgewählt. Die Teilnehmer im Alter von 35 bis 57 Jahren wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei gleich große Gruppen eingeteilt. Die erste erhielt ein spezielles Gesundheitsprogramm: eine cholesterinsenkende Diät, kein Nikotin, zusätzlich wurde der Blutdruck konsequent behandelt. Der zweiten Hälfte der Teilnehmer wurde keine dieser Maßnahmen zuteil. Nach sieben Jahren prüften die Wissenschaftler, wie viele Menschen in jeder Gruppe an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße verstorben waren. Mit Behandlung lag die Sterblichkeit bei 17,9 von 1000, ohne die genannte Behandlung mit 19,3 pro 1000 höher. Doch überraschenderweise fiel das Ergebnis bei Betrachtung der Gesamtsterblichkeit ganz anders aus: Sie lag bei 41,2 pro 1000 in der Behandlungsgruppe gegenüber 40,4 pro 1000 in der Vergleichsgruppe. Was die Herzinfarktsterblichkeit angeht, blieb das Ergebnis deutlich unter den Erwartungen, aber das Resultat der Gesamtsterblichkeit enttäuschte ohne Zweifel.

Letztlich hinterließ die Studie anstelle der erhofften Bestätigung weiterhin viel Spielraum für Spekulationen zugunsten und auch gegen die Bedeutung des Cholesterins. Nicht nur in Amerika, auch in Deutschland wurden große Anstrengungen unternommen, um das Rätsel des Herzinfarkts zu entschlüsseln. In den 1970er-Jahren startete die aufsehenerregende deutsche „Prospective Cardiovascular Munster Study“ (PROCAM-Studie). Ab dem Jahr 1978 wurden für diese Studie 50.000 Teilnehmer – 31.376 Männer und 18.624 Frauen – im Alter von 16 bis 65 Jahren rekrutiert.

Erkenntnis 4: Es reicht nicht, nur das Gesamtcholesterin oder das LDL-Cholesterin zu senken

Als wichtige Ergebnisse stellten sich mehrere beeinflussbare Risikofaktoren für Herzinfarkte heraus: das „böse“ LDL-Cholesterin sowie die Triglyceride, also die Neutralfette, die bis dahin, teilweise auch noch heute, wenig Beachtung gefunden hatten. Ebenso bestätigten sich Rauchen, Bluthochdruck und Diabetes Typ 2 als Risikofaktoren. Ein hohes HDL-Cholesterin ließ das Herzinfarktrisiko sinken, eine wichtige Erkenntnis, die vielfach bestätigt wurde. Schon an dieser Stelle wurde deutlich, dass es nicht reicht, nur das Gesamtcholesterin oder das LDL-Cholesterin zu senken, sondern auch die Triglyceride und das HDL-Cholesterin. Bei niedrigem Cholesterinspiegel sollte, so glaubte man, die Lebenserwartung besonders hoch liegen – die Wirklichkeit zeigte etwas anderes: Bei einem niedrigen Anfangscholesterinspiegel wurde eine höhere Sterblichkeit beobachtet. Bei näherer Betrachtung war dies auf eine bei Rauchern beobachtete höhere Krebsrate mit niedrigem Cholesterinspiegel zurückzuführen. Da nach über zehn Jahren Beobachtungsdauer ein solcher Zusammenhang nicht mehr vorhanden war, sprechen die Daten dafür, dass eine vorbestehende, noch nicht festgestellte Krebserkrankung in der Gruppe der Raucher einen niedrigeren Cholesterinspiegel bewirkt hatte. Wäre der niedrige Cholesterinspiegel die Ursache für die höhere Zahl an Krebserkrankungen, müsste sich dieser Zusammenhang auch nach zehn Jahren abzeichnen, dann sogar besonders stark, was jedoch nicht der Fall war.

Fazit: Der Zusammenhang zwischen Cholesterin und Herzinfarkt ist nicht so einfach wie oft dargestellt. Es genügt nicht, dass der Cholesterinspiegel mit einem Medikament sinkt, denn damit wird nicht automatisch auch das Risiko für Herzinfarkte reduziert oder gar die Lebenserwartung gesteigert. Wir werden sehen, dass auch nicht alle Medikamente, die den Cholesterinspiegel senken, ein geringeres Risiko oder eine höhere Lebenserwartung erzielen – und wie wichtig es ist, dass Sie selbst aktiv etwas an Ihren Lebensgewohnheiten ändern.

LDL, HDL und Co.

Sie wissen nun, dass eine Erhöhung oder Senkung des Cholesterinspiegels mit der Art des Fettes zusammenhängt, das wir zu uns nehmen. Nun wird es Zeit, dass wir uns die unterschiedlichen Fette genauer anschauen. Dazu wird es erst einmal etwas chemisch, aber keine Angst, es bleibt einfach und verständlich.

Fette und Cholesterin sind nicht wasserlöslich und würden sich in reiner Form daher auch nicht im Blut auflösen. Damit diese Stoffe trotzdem im Blut transportiert werden können, ohne zu verklumpen, werden sie mit sogenannten Lipoproteinen verpackt. Das „low density lipoprotein“ (LDL), ein relativ leichtes und kleines Lipoprotein, bildet die schädliche Cholesterinform, denn sie gelangt relativ leicht in die Gefäßwand und führt dort zu Ablagerungen. Das „high density lipoprotein“ (HDL) verkörpert die „gute“ Cholesterinvariante und vermag Cholesterin zu binden und unschädlich zu machen. Vom HDL sind drei Untergruppen bekannt, von denen das HDL-2 die beste schützende Wirkung aufweist. Zu den Lipoproteinen zählen neben den bekannten LDL und HDL noch weitere, die alle die Aufgabe haben, Cholesterin und Fett im Blut zu transportieren:

Chylomikrone beinhalten mit 90 % den höchsten Anteil an Triglyceriden. Sie transportieren Fette rasch an die verschiedenen Organe, wo die Triglyceride weiter verwertet werden. Da ihr Cholesterinanteil relativ niedrig ist, haben sie nicht dieselbe schädliche Wirkung wie das LDL. Aber auch die Triglyceride sind alles andere als harmlos und dürfen keinesfalls vernachlässigt werden.

Der chemische Aufbau von HDL und LDL.

Das „very low density lipoprotein“ (VLDL) wird in der Leber gebildet und enthält bedeutende Mengen an Cholesterin und Triglyceriden. Aus ihm kann LDL werden, wenn Triglyceride entzogen werden. Es verbleiben „Reste“, die auch Arterienerkrankungen Vorschub leisten. Das ist vermutlich ein Weg, auf dem die Triglyceride ihre krank machende Wirkung ausüben.

Zwischen dem VLDL und dem LDL liegen die intermediären Lipoproteine (IDL für „intermediate density lipoprotein“), die relativ viel Cholesterin und Triglyceride aufweisen. Auch sie erhöhen das Risiko für krankhafte Veränderungen der Arterien und Herzinfarkte.

LDL und HDL selbst können in weitere Untergruppen unterteilt werden. Vor allem die kleineren LDL-Partikel gelten als besonders gefährlich: Eine interessante Entdeckung zeigte, dass es größere LDL-Partikel gibt, die weniger dicht sind, und kleinere mit höherer Dichte. Diese kleineren LDL-Partikel unterscheiden sich auch in der Bedrohung, die von ihnen ausgeht. Vor allem die kleineren der insgesamt sechs Untergruppen von LDL-Partikeln (LDL 5/6) lassen das Risiko für Gefäßerkrankungen dramatisch anwachsen. 70 % der Bevölkerung besitzen überwiegend die größeren und damit weniger gefährlichen LDL-Partikel. Diese werden als „LDL-Phänotyp A“ oder Normaltyp bezeichnet. Viel gefährlicher leben die restlichen 30 %, bei denen die kleinen LDL-Partikel überwiegen, der „LDL-Phänotyp B“. Ihr Risiko für einen Herzinfarkt liegt sogar bei gleichem LDL-Cholesterin dramatisch höher, nämlich fünfmal so hoch wie beim Normaltyp. Damit können also zwei Menschen mit exakt gleichem Wert für das LDL-Cholesterin aufgrund der Größe ihrer LDL-Partikel ein extrem unterschiedliches Risiko für Gefäßerkrankungen haben – oft ohne es zu ahnen. Die kleinen LDL-Partikel gelangen leichter durch die Gefäßinnenwand, können sich dort ablagern und so die Gefäßerkrankung in Gang setzen.

Da in der Praxis die LDL-Untertypen normalerweise nicht bestimmt werden, kann der Abfall der Triglyceride unter Behandlung als Hinweis für einen Rückgang der kleinen LDL-Partikel angesehen werden. Triglyceride sind also nicht einfach ein „Anhängsel“ beim Lipidprofil, sondern inzwischen aus mehreren Gründen eine relevante Größe: Menschen, bei denen die kleinen LDL-Teile überwiegend vorhanden sind, neigen zum metabolischen Syndrom, einer besonders tückischen Kombination verschiedener Risikofaktoren mit erhöhten Triglyceriden, niedrigem HDL und einer Veranlagung zum Diabetes Typ 2 (siehe Seite 33). Diese Entdeckung bietet Betroffenen eine große Chance, ihr Risiko zu erkennen und auch zu reduzieren.

Wenn Sie die Tipps in diesem Buch beherzigen, können die kleinen LDL-Partikel zugunsten der größeren zurückgedrängt werden.

Welche Werte sind normal?

Um sich einen Überblick über Ihre Blutfette (Lipide) zu verschaffen, benötigen Sie die folgenden Blutwerte:

• Gesamtcholesterin (mg/dl)

• LDL-Cholesterin (mg/dl)

• HDL-Cholesterin (mg/dl)

• Triglyceride (mg/dl)

Wenn ein Patient beim Arzt seine „Blutfette“ bestimmen lässt, sind vor allem das Cholesterin und die Triglyceride, also die Neutralfette, gemeint, obwohl das Cholesterin genau genommen gar nicht zu den Fetten gehört. In der Fachsprache wird anstelle von „Fetten“ daher von „Lipiden“ als Oberbegriff für die Fette und das Cholesterin gesprochen.

Bei vielen Krankheiten gilt das „Alles-oder-nichts-Gesetz“: Jemand hat einen Herzinfarkt, eine Lungenentzündung oder einen Schlaganfall – oder er hat diese Erkrankung nicht. Bei anderen Krankheiten ist das nicht so einfach; die Übergänge sind fließend. Die Frage des Normwertes ist beim Cholesterin, anders als bei anderen medizinischen Größen, nicht mit einer einzigen Zahl zu beantworten. Es geht auch weniger um einen Durchschnittswert, sondern um den Cholesterinwert, der am besten die Gesundheit erhält. Dieser Wert ist aber nicht automatisch die Grenze für eine medikamentöse Behandlung, denn es müssen auch Risiken beachtet werden, die bei keinem Medikament völlig ausgeschlossen werden können. Bevor Sie Ihren Cholesterinspiegel senken, müssen Sie also wissen, ob er in Ihrem Fall überhaupt gesenkt werden muss, und wenn ja, wie weit.

Medizinische Fachgesellschaften sprechen in gewissen Abständen Empfehlungen zu den Cholesterinwerten aus. Diese Empfehlungen ändern sich, sobald neue Erkenntnisse, meistens aufgrund von neuen Studien, hinzukommen und die Leitlinien überarbeitet werden. Heute gilt: Je höher das Risiko eines Menschen, einen Herzinfarkt zu erleiden, desto niedriger sollte sein Cholesterinwert liegen, und umgekehrt kann bei Personen ohne weitere Risiken für einen Herzinfarkt ein höherer Cholesterinwert zugelassen werden.

Die vier Risikogruppen

Sie haben schon gelesen, dass sich das Gesamtcholesterin grob aus zwei größeren Bestandteilen zusammensetzt, nämlich dem LDL-Cholesterin, dem eigentlichen Übeltäter, der die Arterien beschädigt, und dem HDL-Cholesterin, dem sogenannten guten Cholesterin. Die Aufgabe des HDL-Cholesterins lässt sich mit einem Besen vergleichen, der das LDL-Cholesterin aus den Blutgefäßen entfernt. Das LDL-Cholesterin erhöht also das Risiko, z. B. an Herzinfarkt zu erkranken, das HDL-Cholesterin verringert dieses Risiko. Es ist folglich gut, möglichst wenig LDL-Cholesterin und möglichst viel HDL-Cholesterin im Blut aufzuweisen. Über das persönliche Risiko sagt demzufolge das Gesamtcholesterin weniger aus als das LDL-Cholesterin. Es werden deshalb vier Risikogruppen unterschieden, für die unterschiedliche LDL-Cholesteringrenzwerte gelten.

Zu den entscheidenden Risikofaktoren zählen das Alter, ob jemand raucht oder nicht, der Blutdruck und auch das männliche Geschlecht. Aus diesen Faktoren lässt sich das prozentuale Risiko bestimmen, in den nächsten zehn Jahren eine tödliche Herz-Kreislauf-Krankheit zu erleiden.

Die Aufgabe des HDL-Cholesterins lässt sich mit einem Besen vergleichen, der das LDL-Cholesterin aus den Blutgefäßen entfernt.

In der Tabelle auf der folgenden Doppelseite wird dieses Risiko für alle möglichen Konstellationen aus den oben genannten Risikofaktoren gezeigt. Für Frauen ist die linke Hälfte, für Männer die rechte relevant. Danach wird davon von Rauchern die rechte Seite, von Nichtrauchern die linke ausgewählt. Anschließend sucht man sich in der Tabelle sein Alter heraus. Als Ergebnis erhält man das passende „Rechteck“, das endgültig das Risiko je nach Blutdruckwert (oberer, systolischer Wert) und Gesamtcholesterin angibt. Die betreffende Zahl in dem Rechteck gibt das 10-Jahres-Risiko in Prozent an. Das Risiko wird zusätzlich farbig symbolisiert: Rot steht für höheres, grün für niedriges Risiko, hellere Farben weisen ein geringeres Risiko als dunklere aus.

Dazu zwei Beispiele: Eine 60-jährige Frau, die nicht raucht und einen Blutdruck von systolisch 140 mmHg sowie ein Gesamtcholesterin von 270 mg/dl aufweist, hat ein 10-Jahres-Risiko von 2 % und liegt damit in einem moderaten Bereich. Ein 60-jähriger Mann, der raucht und einen Blutdruck von systolisch 160 mmHg aufweist, liegt bei gleichem Gesamtcholesterin von 270 mg/dl dagegen in einem hohen Risikobereich von 11 %.

Mithilfe dieser Tabelle können Sie auch Ihr Risikoalter bestimmen, d. h. Sie können sehen, welchem Alter Ihr Gefäßrisiko entspricht – verglichen mit einer Person, die optimale Risikofaktoren aufweist. Zum Beispiel weist ein 40-jähriger Raucher mit einem Gesamtcholesterin von 250 mg/dl und einem Blutdruckwert von systolisch 180 mmHg dasselbe Risiko von 2 % auf wie ein 65-jähriger Nichtraucher mit einem Gesamtcholesterin von 140 mg/dl und einem systolischen Blutdruckwert von 120 mmHg. Bildlich gesprochen, entspricht das Risikoalter des 40-Jährigen dem eines 65-Jährigen mit optimalen Risikowerten.

SCORE-1-Tabelle: 10-Jahres-Risiko für eine tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankung.

Quelle: SCORE, DGK: ESC/EAS Pocket Guidelines, 2016

Die Risikobestimmung erfolgt vor Therapiebeginn. Je länger das Risikoprofil durch eine Behandlung oder durch die in diesem Buch beschriebenen Maßnahmen in einem besseren Bereich liegt, desto größer ist natürlich die Risikosenkung. Das bedeutet zum Beispiel, dass jemand mit einem hohen Risiko von 19 % nicht sofort auf 4 % abfällt, sobald er sehr gute Blutdruck- und Cholesterinwerte erreicht und aufhört zu rauchen. Je länger der Betreffende aber die verbesserten Werte hält, desto weiter entfernt er sich von den hohen 19 %.

Zusätzlich zu den Risikofaktoren, die in der Tabelle berücksichtigt werden, sind eine Vielzahl weiterer Risikofaktoren bekannt, die das individuelle Risiko mitbestimmen. Dazu zählen Bewegungsmangel, aber auch frühzeitige Herzinfarkte oder andere Gefäßerkrankungen in der Familie erhöhen das Risiko deutlich. Alle diese Umstände müssen sorgfältig mit erwogen werden, wenn Sie mit Ihrem Arzt überlegen, welche Maßnahmen ergriffen werden sollen.

Mithilfe des Risikowerts werden vier Kategorien unterschieden:

1. Sehr hoher Risikobereich

• Hier befinden sich alle Menschen mit einem Risiko von 10 % oder mehr.

• Außerdem automatisch alle, die schon eine Gefäßerkrankung haben, wie einen überstandenen Herzinfarkt, einen Stent, eine Bypass-OP, einen Schlaganfall, eine Gefäßerkrankung im Bereich der Beinarterien, Ablagerungen in den Halsarterien u. Ä.

• Menschen mit Diabetes Typ 2 zählen immer zu dieser Gruppe. Personen mit Diabetes Typ 1, wenn sie diabetesbezogene Komplikationen aufweisen, und ebenfalls Patienten mit einer Nierenerkrankung – entscheidend ist die verbleibende Nierenleistung, die in dieser Gruppe für die GFR (das ist grob gesagt die Filterleistung der Niere) unter 30 mg/min/1,73 qm liegt. Diesen Wert, den sogenannten Kreatinin-Wert, kann der Hausarzt anhand einer einfachen Blutentnahme berechnen, oder genauer mittels 24-Stunden-Sammelurin.

• Das LDL-Cholesterin in dieser Gruppe sollte unterhalb von 70 mg/dl liegen. Falls Sie zu dieser Hochrisikogruppe gehören, sollten Sie die cholesterinsenkenden Maßnahmen dieses Buchs intensiv nutzen. Darüber hinaus wird jedem mit einem LDL über 70 mg/dl ein Medikament zur Cholesterinsenkung empfohlen. Wenn das LDL ohne Arzneimittel schon unter 70 mg/dl liegt, muss sorgfältig abgewogen werden, ob dennoch mit einem Medikament eine weitere LDL-Senkung angestrebt wird oder nicht. Dies ist eine individuelle Entscheidung, in die alle persönlichen Umstände miteinfließen.

2. Hohes Risiko

• In dieser Gruppe befinden sich alle mit einem 10-Jahres-Wert von 5 % bis unter 10 %.

• Menschen mit einem deutlich erhöhten einzelnen Risikofaktor wie starkem Bluthochdruck gehören ebenfalls dieser Gruppe an.

• Wer in diesem Risikobereich liegt, sollte unbedingt das LDL-Cholesterin durch die nichtmedikamentösen Maßnahmen dieses Buchs senken. Zusätzlich werden Medikamente aufgrund des hohen Risikos schon ab einem LDL über 100 mg/dl empfohlen. Bei einem LDL zwischen 70 mg/dl und 100 mg/dl sind cholesterinsenkende Medikamente nicht unbedingt erforderlich, können aber individuell erwogen werden.

3. Moderater Risikobereich

• Der 10-Jahres-Wert reicht von 1 % bis unter 5 %.

• In diesem Bereich befinden sich viele Menschen mittleren Alters.

• Allgemeine cholesterinsenkende Maßnahmen, wie in diesem Buch empfohlen, werden allen in dieser Gruppe empfohlen. Cholesterinsenkende Medikamente sind in dieser Gruppe nie zwingend, sie können im Einzelfall ab einem LDL über 100 mg/dl erwogen werden. Je höher das LDL trotz allgemeiner Maßnahmen zur Cholesterinsenkung liegt, umso eher wird die Entscheidung für ein cholesterinsenkendes Medikament fallen, besonders also bei einem LDL über 190 mg/dl.

4. Niedriger Risikobereich

• Das 10-Jahres-Risiko liegt unter 1 %.

• Selbst bei diesem niedrigen Risiko kann das persönliche relativ niedrige Risiko durch die Maßnahmen in diesem Buch weiter gesenkt werden. Sollte das LDL dennoch über 190 mg/ dl bleiben, können medikamentöse Maßnahmen individuell erwogen werden.

• Bei LDL-Werten unter 100 mg/dl ist man, bei niedrigem Gesamtrisiko, auf der sicheren Seite. Liegt das LDL zwischen 100 und 190 mg/dl, sollten allgemeine Maßnahmen zur Cholesterinsenkung, wie sie in diesem Buch beschrieben werden, ergriffen werden. Medikamente sind nicht erforderlich.

Als Faustregel gilt, dass pro 10 mg/dl HDL mehr das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen um etwa 20 % sinkt, wobei dieser Effekt mit zunehmendem HDL immer geringer wird. Ein hoher HDL-Spiegel von 65 mg/dl senkt das Risiko gegenüber einem niedrigen HDL von 35 mg/dl also um die Hälfte. Ein guter HDL-Wert von 50 mg/dl senkt das Risiko gegenüber einem Wert von 35 mg/dl um ca. 25 % usw.

Zusammenfassend kann man sagen: Je höher das Risiko eines Menschen für einen Herzinfarkt oder eine Erkrankung des Gefäßsystems ist – auch Schlaganfälle oder Verengungen der Hals- oder Beinarterien zählen dazu –, desto niedriger sollte das LDL-Cholesterin sein.

Menschen mit besonders hohem Risiko für die erwähnten Erkrankungen sind besonders diejenigen, die schon einen Herzinfarkt erlitten haben oder eine andere Erkrankung des Gefäßsystems, z. B. Stents oder eine Bypass-OP erhalten haben. Auch alle, die einen Diabetes Typ 2 aufweisen, haben ein besonders hohes Risiko. In dieser Hochrisikogruppe sollten nahezu alle ein cholesterinsenkendes Medikament, in der Regel ein Statin, einnehmen. Da Statine in vielen Studien selbst bei sehr niedrigem LDL-Cholesterin noch das Risiko weiter senken, ist sogar in den seltenen Fällen, wo das LDL ohne Medikamente sehr niedrig steht – das sind in der Praxis nur sehr wenige – eine weitere Cholesterinsenkung mit einem Statin zu erwägen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die meisten Fälle einer Erhöhung des Cholesterins bzw. der Triglyceride gehen auf mehrere Faktoren wie Fehlernährung und zu wenig Bewegung zurück, eventuell in Verbindung mit einer Veranlagung. Davon sind Fälle zu unterscheiden, bei denen isolierte genetische Defekte zugrunde liegen.

Angeborene Fettstoffwechselstörungen

Angeborene, genetisch bedingte Störungen des Fettstoffwechsels sind häufiger als oft vermutet: Die familiäre Form der Cholesterinerhöhung, familiäre Hypercholesterinämie (FH) genannt, ist bei etwa vier von 1000 Personen anzutreffen. Bei den meisten Menschen mit hohem Cholesterinspiegel liegt keine solche genetische Störung vor, sondern ein Zusammentreffen aus Lebensstilfaktoren und unspezifischen Veranlagungen, die zwar auch in einer Familie gehäuft beobachtet werden können, allerdings nicht durch isolierte Veränderungen bestimmter Gene verursacht sind. In diesen Fällen können mehrere genetische Konstellationen, die für sich allein wenig bedeutsam sind, in der Summe die Blutfette erhöhen. Die angeborene Störung dagegen kann unterschiedliche Strukturen betreffen, doch in 90 % der Fälle ist der Rezeptor für das LDL betroffen, also quasi die Andockstelle für die LDL-Partikel auf den Zelloberflächen. Etliche dieser Fettstoffwechselstörungen gehen mit einem sehr hohen Risiko für Herzinfarkt und andere Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems einher.

Etwas häufiger ist die sogenannte „familiäre kombinierte Hyperlipoproteinämie“, von der jeder hundertste Mensch betroffen ist. Ihr liegen Veränderungen mehrerer Gene zugrunde, die kombiniert auftreten und die das LDL und die Triglyceride betreffen können.

Als Hinweise für eine familiäre Fettstoffwechselstörung gelten besonders hohe Werte für das LDL-Cholesterin über 190 mg/dl und das Auftreten deutlich erhöhter Werte schon in jüngeren Jahren (manchmal schon mit 20), aber auch Herzinfarkte bei jüngeren Familienangehörigen. Gelegentlich lassen sich bei familiären Formen bestimmte Hautveränderungen in Form gelblicher Ablagerungen oft im Bereich der Augenlider und eine ringförmige Struktur an der Augenhornhaut erkennen.

Zwar sind die familiären Fettstoffwechselstörungen deutlich seltener als die anderen Formen, aber Betroffene haben ein besonders hohes Risiko für Herzinfarkt und andere Gefäßerkrankungen. Nicht selten fällt eine familiäre Erhöhung der Blutfette erstmals auf, nachdem es zu einem Herzinfarkt in jüngeren Jahren gekommen ist. Das enorme Risiko zeigt sich darin, dass 90 % der Männer und 40 % der Frauen mit einer familiären Cholesterinerhöhung einen Herzinfarkt vor ihrem 60. Lebensjahr erleiden. Selbst bei gleichem LDL-Cholesterin liegt das Risiko bei FH erheblich über dem einer nicht-familiären Cholesterinerhöhung. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, diese Patienten zu identifizieren. Heute besteht die Möglichkeit einer genetischen Untersuchung, wenn ein begründeter Verdacht vorhanden ist.

Eine ungesunde Lebensweise

Wenn nicht nur ein Risikofaktor, sondern gleich vier Herz und Gefäße bedrohen, wird es ernst. Die Rede ist vom metabolischen Syndrom, das ist ein stoffwechselbedingter Symptomkomplex. Dabei gesellen sich zu einer Fettstoffwechselstörung Übergewicht mit hohem Bauchfettanteil, hoher Blutdruck und Diabetes Typ 2 oder zumindest eine Blutzuckerverwertungsstörung hinzu. Dass diese Erkrankungen häufig zusammen auftreten, ist seit Ende der 1980er-Jahre bekannt. Schätzungen zufolge ist sogar jeder Vierte in Deutschland betroffen, Tendenz steigend. Neben den genannten vier Störungen lassen sich oft ein erhöhter Bauchumfang von mindestens 102 cm bei Männern und 88 cm bei Frauen nachweisen, erhöhte Triglyceride im Blut und niedriges HDL. Gleichzeitig wird oft beobachtet, dass sich bei den LDL-Partikeln der Anteil zu den besonders kleinen und gefährlichen verschiebt.

Die Maßnahmen in diesem Buch führen grundsätzlich bei allen Menschen mit metabolischem Syndrom zu einer substanziellen Verbesserung aller Stoffwechselwerte einschließlich der Blutfette und des Blutdrucks. In besonderem Maße profitieren Betroffene von einem Bewegungsprogramm und einer Verminderung des Kohlenhydratanteils – zugunsten gesunder Fettsäuren. Dazu erfahren Sie später noch mehr.

Weitere Erkrankungen

Eine Reihe weiterer Erkrankungen können von erhöhten Blutfetten begleitet werden. Zu diesen Erkrankungen zählen Schilddrüsenunterfunktion, Diabetes Typ 2, bestimmte Nierenerkrankungen oder übermäßiger Alkoholkonsum. Auch etliche Medikamente können das LDL-Cholesterin erhöhen, wie Betablocker, Diuretika (Entwässerungsmittel), Kortison, Medikamente gegen Depressionen oder andere psychische Erkrankungen und auch Hormone wie die „Pille“.

Wie wichtig ist das Cholesterin im Essen?

Ist der Cholesterinspiegel zu hoch, liegt es für viele nahe, das Cholesterin im Essen so weit wie möglich zu reduzieren. Der Gedanke scheint zwar logisch, trifft aber nicht zu, denn der Stoffwechsel unseres Organismus ist viel komplexer. Das Cholesterin in der Nahrung spielt eine gewisse Rolle – aber nicht die größte: Der Organismus drosselt die eigene Cholesterinbildung, wenn mehr Cholesterin mit der Nahrung aufgenommen wird, und umgekehrt erhöht sich die Cholesterinbildung im Körper, wenn weniger mit der Nahrung zugeführt wird. Nicht das Cholesterin im Essen ist der Hauptpunkt einer Ernährungsumstellung, sondern der Umgang mit Fetten.

Große Einschränkungen beim Essen, wie sie früher häufiger empfohlen wurden, sind nicht zeitgemäß und unnötig. Das Frühstücksei muss sich also niemand mit erhöhtem Cholesterinspiegel verbieten: Ein Ei schlägt mit 200 bis 250 mg Cholesterin zu Buche, wobei sich das Cholesterin im Eidotter, nicht im Eiklar befindet. Verringert man die Zufuhr an Cholesterin in der Nahrung um 100 mg pro Tag, sinkt der Gesamtcholesterinspiegel damit um ca. 2 mg/dl. Da dabei aber nicht nur das „schlechte“ LDL-Cholesterin, sondern auch das HDL-Cholesterin absinkt, fällt der Beitrag des Cholesterins in der Nahrung für die Risikosenkung relativ klein aus.

Es genügt, wenn Sie die Nahrungsmittel mit hohem Cholesterin reduzieren, auf die Sie problemlos verzichten können. Mit der Empfehlung, das Cholesterin im Essen auf 300 mg täglich zu begrenzen, stehen Sie auf der sicheren Seite: Das trägt darüber hinaus automatisch dazu bei, Nahrungsmittel mit größeren Mengen gesättigter Fette zu vermindern. Einen Überblick über das Cholesterin in unterschiedlichen Nahrungsmitteln gibt Ihnen die Tabelle auf der nächsten Seite.

Cholesteringehalt von Lebensmitteln

Ein weiterer Punkt spricht gegen die einseitige Reduktion von Fett in der Nahrung: Bei unkontrollierter Fettreduktion wird der Eiweißkonsum zugunsten der Kohlenhydrate verschoben, denn viele eiweißhaltige Lebensmittel, wie Fisch und Fleisch, enthalten auch Fett. Zu viele Kohlenhydrate ziehen dann Übergewicht, Adipositas und Diabetes Typ 2 und damit wiederum ein höheres Herzinfarktrisiko nach sich.

Fette – keinesfalls nur schlecht

Gesättigte Fette reduzieren

Wie Sie jetzt wissen, entspricht die alte Empfehlung, Fett generell zu vermeiden, nicht dem heutigen Kenntnisstand. Tatsächlich senken bestimmte Fette den Cholesterinspiegel sogar. Außerdem gibt es Fette, die lebensnotwendig sind, weil der menschliche Organismus sie nicht selbst herstellen kann. Zu diesen essenziellen Fettsäuren zählen die Omega-3-Fettsäuren, über die Sie auf Seite 44 noch mehr erfahren werden.

Grundsätzlich werden drei Fettarten unterschieden: gesättigte, einfach ungesättigte und mehrfach ungesättigte Fettsäuren. Den Cholesterinspiegel erhöhen nur die gesättigten Fettsäuren.