Demenz, Delir, Depression

Vorwort

Ingrid Hametner legt ein neues Buch vor, mit dem viel versprechenden Titel »Demenz, Delir, Depression mit einem Sonderkapitel Wahn« und dem ebenso viel versprechenden Untertitel »Symptome erkennen – schnell und individuell handeln«. Sie will damit aber kein neues und umfassendes medizinisch-wissenschaftliches Lehrbuch herausbringen, das alle im Titel genannten neurologisch-psychiatrischen Krankheitsbilder, etwa für Medizinstudenten und Ärzte, eingehend darstellen soll.

Mit ihrem Buch wendet Ingrid Hametner sich vor allen an Kranken- und Altenpflegepersonen und auch an pflegende Angehörige, die vor die Aufgabe gestellt sind, auf das oft befremdende, mitunter gar bedrohliche Verhalten psychisch gestörter Menschen angemessen reagieren zu sollen. Ihnen möchte Ingrid Hametner das dafür nötige Wissen über charakteristische Symptome und mögliche Ursachen und Zusammenhänge dieser verschiedenen Krankheitsbilder vermitteln, damit sie diese Krankheiten an ihren Symptomen erkennen und unterscheiden und auch in ihren Zusammenhängen verstehen können. Dadurch gewinnen sie pflegerisch-fachliche und auch zwischenmenschliche Sicherheit gegenüber den betroffenen kranken Menschen, deren Verhalten oft schwer zu begreifen und besonders für Angehörige manchmal schwer zu ertragen ist.

Dabei geht es Ingrid Hametner freilich um mehr als um bloße Wissensvermittlung über Krankheitsbilder. Sie möchte Pflegefachkräften und pflegenden Angehörigen das nötige Wissen an die Hand geben, damit sie besser verstehen können, wie ein psychisch gestörter Mensch sich selbst in dieser Welt erlebt. In einer Welt, die ihm durch seine Erkrankung im Wortsinn »verrückt« erscheint. Er hat Angst vor dieser Welt und ihren Bewohnern, seinen Mitmenschen.

Dadurch können Pflegepersonen den notwendigen persönlichen Abstand zum befremdenden Verhalten des Kranken bekommen, Versuche, ihn »umzuerziehen«, und fruchtlose Auseinandersetzungen mit ihm vermeiden, ihm unerschrocken und achtungsvoll begegnen, ihm seine persönliche Würde bestätigen und so sein Vertrauen gewinnen. Letztlich ist das Vertrauen des Kranken zu den Personen, auf die er angewiesen ist, der entscheidende Schlüssel für eine Krankenpflege, die beide Seiten befriedigt. Die vielen lebendigen Fallbeispiele in Ingrid Hametners Buch, die alle aus dem psychiatrisch-pflegerischen Alltag stammen, schildern dies anschaulich.

Ich bin Ingrid Hametner dankbar, dass sie mich teilhaben ließ an ihrer Arbeit, als sie ihr Buch schrieb. Ich glaube, dass ich, psychiatrischer Facharzt, nun im Ruhestand, ein besserer Psychiater geworden wäre, hätte ich Ingrid Hametner früher kennen gelernt und schon vor Jahren ihr heutiges Buch lesen können.

Frithjof Sahnwaldt

Einführung

Ich schreibe dieses Buch, weil ich in Gesprächen, in Beratungen, aber auch in der Bildungsarbeit immer wieder feststelle, wie schwer es ist, die Lebenssituation von Menschen mit psychiatrischen Krankheitsbildern nachzuvollziehen.

Ihre Verhaltensweisen sind häufig so fremd, und bekannte Kommunikationsmuster – beispielsweise die Validation bei der Demenz – führen im Umgang mit Menschen mit anderen psychiatrischen Erkrankungen nicht weiter oder schaden sogar. Pflegekräfte müssen also gut unterscheiden lernen, welche psychiatrische Erkrankung der pflegebedürftige Mensch hat. Ein Mensch mit einer Depression oder einer paranoiden Störung hat andere Bedürfnisse als eine Person mit einer Demenz.

So individuell der Weg mit psychischen Erkrankungen ist, so unterschiedlich sind auch die Anforderungen an Sie, die professionell Tätigen. Ihr Eingehen auf die Lebenssituation oder auf die durch die Krankheit entstandene Problematik beeinflusst die Lebensqualität der erkrankten Person.

Ich möchte Ihnen Wege zeigen, wie Sie trotz der Erkrankung die Lebensqualität sichern oder verbessern können. Einige Fallbeispiele können Ihnen dabei helfen, erkrankte Menschen besser zu verstehen, um dadurch die Situationen zu erleichtern.

Sie finden hier eine Lektüre, die für die Anforderungen in den unterschiedlichen praktischen Feldern sensibilisiert und weiterhilft.

In diesem Zusammenhang danke ich Vera Strech, Einrichtungsleitung, und Tatiana Milerman, Pflegedienstleitung der Heimstätte Ohlenhof des Sozialwerks der Freien Christengemeinde, Bremen, und Christine Doherr, Einrichtungsleitung, und Paulina Endler, Pflegedienstleitung vom Haus im Park, ein Zuhause für Menschen mit Demenz, Bremerhaven, die sich jeweils Zeit für ein Interview genommen haben, um ihre weiterführende Organisationsentwicklung mit Ihnen zu teilen.

Edgar Neuber – Fachpfleger für Sozialpsychiatrie – und Leiter der Akutstation in der Psychiatrie im Klinikum Bremerhaven gilt ebenfalls mein Dank. Er war bereit, das psychiatrische Setting im klinischen Bereich und die wichtige Verbindung zwischen Klinik und weiterführender Behandlung darzustellen.

Ich danke auch Regina Noack, Inhaberin des Ambulanten Pflegedienstes »Pflege to huus«, Otterndorf, für die intensiven Gespräche und Fallbeschreibungen aus dem Berufsalltag.

Psychiater Frithjof Sahnwaldt danke ich für seine Bereitschaft, mich an seinem reichen Erfahrungswissen als Arzt im Sozialpsychiatrischen Dienst der Stadt teilhaben zu lassen und mich in zahlreichen Gesprächen zu beraten. Ein besonderer Dank geht an ihn für das Vorwort zu meinem Buch.

Ich danke den zahlreichen Teilnehmern der Gerontopsychiatrischen Basisqualifikation beim Bildungswerk des ASB Köln für ihr großes Interesse, da sie mir durch ihre Fragen den Impuls zum Schreiben gegeben haben.

Last but not least danke ich zwei ganz wichtigen Menschen für mich, die entscheidend zur Entstehung dieses Buches beigetragen haben:

Meinem Mann, der mir Mut und Kraft gegeben hat, meine Gedanken zu Papier zu bringen und Claudia Flöer, der großartigen Lektorin, die mir beim Ordnen der Gedanken eine wichtige Hilfe war.

Ich danke allen Lesern für ihr Vertrauen, und wünsche Ihnen, dass Sie hier nützliche Hinweise für Ihren Alltag finden.

In Verbindung zu diesen Fallbeispielen setze ich mich nun mit der Lebens-, Pflege- und Begleitungssituation von Menschen mit Demenz auseinander.

1.1Was ist eine Demenz?

Eine Demenz ist eine schwerwiegende neurologische Erkrankung, mit Auswirkungen auf die gesamte Lebenssituation des betroffenen Menschen.

Die Krankheitsbezeichnung »Demenz« kommt aus dem Lateinischen und bedeutet übersetzt so viel wie »ohne Geist« sein. Diese Bezeichnung ist eine Stigmatisierung an sich und wird dem Krankheitsbild bei weitem nicht gerecht. Die Krankheit hat zwar Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit des erkrankten Menschen, nimmt ihm aber nicht seine Würde. Gefühle und auch menschliche Bedürfnisse, wie etwa nach Identität und Zugehörigkeit, bleiben selbstverständlich erhalten und müssen erfüllt werden.

Eine Demenz ist, unabhängig von der Ursache, durch eine Abnahme der Gedächtnisleistungen und des Denkvermögens gekennzeichnet.

Die Besonderheit einer Demenz liegt darin, dass sich beim Betroffenen Gedächtnis und Intelligenz immer weiter verschlechtern, obwohl vorher keine Einschränkungen vorhanden waren. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der sozialen Kontrolle, des Sozialverhaltens und der Motivation begleitet.

Das »sich als Person vertreten können«, also die persönlichkeitsdefinierenden Eigenschaften von Autonomie und Selbstbestimmung gehen bei dieser Erkrankung immer mehr verloren. Diese Verluste lösen die großen Ängste aus, die mit einer Diagnose Demenz oft verbunden sind.

1.2Diagnosestellung Demenz

In der S3-Leitlinie Demenz wird sehr gut verdeutlicht, welche Verantwortung in der Diagnosestellung »Demenz« liegt. »Die Diagnostik von Demenzerkrankungen [hat] heute einen vergleichbaren Stellenwert wie z. B. die Diagnostik von Krebserkrankungen in der Onkologie. Sie dient dazu, den Erkrankten und den Angehörigen, über die Ätiologie [Ursache], die Symptomatik, die Prognose, die Therapie und über präventive Maßnahmen aufzuklären.«¹

Es ist wichtig, frühzeitig klären zu lassen, ob als Ursache einer starken Vergesslichkeit wirklich eine Demenz vorliegt. Gerade im Frühstadium der Erkrankung können therapeutische Ansätze Belastungen mindern und Pflegebedürftigkeit verzögern.

Seit 1983 haben sich in Deutschland sogenannte »Memory Kliniken« entwickelt, die speziell auf die Diagnostik von Gedächtnisstörungen bei älteren Menschen ausgerichtet sind. Dort lassen sich auch differenziert andere Ursachen – als eine Demenz – für die körperlichen und geistigen Ausfälle herausfinden oder bei einer Demenzdiagnose zielgerichtete Hilfen entwickeln.

Zur Diagnostik wird ein zweistufiges Verfahren empfohlen, bei dem auf der ersten Stufe das demenzielle Syndrom zu klären und auf der zweiten Stufe die Ursache zu ermitteln ist.

1. Stufe 1, Diagnostik des demenziellen Syndroms: Anamnese/Fremdanamnese, psychopathologischer Befund, neuropsychologische Screeningverfahren (beipielsweise Mini-Mental-Status, Uhrentest, Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD), Demenz-Detections-Test (DemTec) etc.),

2. Stufe 2, Differenzialdiagnostik: bildgebende Verfahren wie cCt oder cMRT. Bei Verdacht auf eine vaskuläre Demenz sollte eine Dopplersonografie der hirnversorgenden Gefäße durchgeführt werden, außerdem EKG und umfangreiche Labordiagnostik einschließlich TSH, Folsäure und Urinteststreifen,

Fakultativ (im Bedarfsfall): Test des Urins auf Benzodiazepine oder ähnliche Stoffe, weitergehende neuropsychologische Untersuchung, EEG, Liquordiagnostik und weitere Labordiagnostik, z. B. HbA1, Lues-Serologie etc.

»Eine frühzeitige syndromale und ätiologische Diagnostik ist Grundlage der Behandlung und Versorgung von Patienten mit Demenzerkrankungen und deshalb allen Betroffenen zu ermöglichen.«²

1.3Symptome von Demenzen³

Zu den primären Schädigungen des Gehirns gehören die neurodegenerativen und vaskulären Ursachen, die Nervenzellen zerstören und damit zum Funktionsverlust in unterschiedlichen Hirnregionen führen. Wir kennen die Bezeichnungen Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz, gemischte Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz.

Auch schwere neurologische Erkrankungen, wie Parkinson, Creutzfeldt- Jakob-Krankheit oder Chorea-Huntington-Krankheit, können eine Demenz hervorrufen. Wir sprechen dann etwa von der Demenz bei Morbus Parkinson.

Bei den sekundären Einflüssen liegt die Ursache für die sogenannte »symptomatische Demenz« in einer anderen Erkrankung, die ihren Ursprung nicht im Gehirn hat. Diese Form der Demenz entsteht bei schweren Stoffwechselstörungen, schweren Vitaminmangelzuständen, Herz- und hämatologischen Erkrankungen, Intoxikationen (z. B. durch Benzodiazepine oder Alkohol) und Hypoxien (Sauerstoffmangel).

Die begleitenden Symptome müssen allerdings die Definition einer Demenz nach den anerkannten Kriterien erfüllen und dürfen nicht mit Delirien (vorübergehende Verwirrtheitszustände) verwechselt werden.

1.4Formen der Demenz

Es gibt neben der häufigen Demenz vom Alzheimer-Typ auch andere Formen von Demenzerkrankungen. Diese anderen Demenzen können in ihrem klinischen Erscheinungsbild zwar der Alzheimer-Demenz ähneln, sie werden aber durch andere Faktoren verursacht.

Man unterscheidet bei der Alzheimer-Demenz die präsenile und die senile Form. Bei der präsenilen Form sind die Betroffenen zum Zeitpunkt der Erkrankung unter 65 Jahre alt. Diese Form tritt verhältnismäßig selten auf, nur etwa 5 % der Erkrankungen vom Alzheimer-Typ entfallen auf diese Gruppe.

Zu den degenerativen Demenzformen gehören die Alzheimer-Demenz, die Lewy-Body-Demenz, die frontotemporale Demenz, die vaskulären Demenzen, das Demenzsyndrom bei Normaldruckhydrozephalus und die alkoholassoziierten Demenzen. Die degenerativen Demenzen machen über 90 Prozent der Demenzen aus, wobei davon etwa 60 Prozent auf die Alzheimer-Demenz entfallen.

Die restlichen knapp 10 Prozent werden Mischformen und davon ein geringer Anteil (etwa 3 von den 10 Prozent) den sekundären oder symptomatischen Demenzen zugeordnet.⁴

1.5Demenz – Das Erleben der Betroffenen

Die Diagnose »Demenz vom Alzheimer Typ« hat schwerwiegende Auswirkungen auf den Erkrankten und seine weitere Lebensführung.

Betroffene Menschen berichten, dass sich ihr Leben mit der Diagnose schlagartig verändert habe. Dankenswerterweise haben mutige Menschen wie Christian Zimmermann⁵, Richard Taylor⁶, Helga Rohra⁷ u. a. den Gang an die Öffentlichkeit gewagt und berichten aus erster Hand vom Leben mit einer Demenz. Gleichzeitig wird so auch deutlich, wie es sich mit einer Demenz leben lässt, wenn das »Person-sein« erhalten bleibt.

Eine Demenz vom Typ Alzheimer (diese Form einer Demenz macht etwa 60 Prozent aller Demenzerkrankungen aus) ist eine fortschreitende Erkrankung, die mit einem immer größer werdenden Verlust der kognitiven Leistungsfähigkeit verbunden ist. Wie bereits beschrieben, gehen auch die Gedächtnisleistungen immer mehr zurück. Das bedeutet, dass die Erinnerung an gerade Erlebtes schnell vergeht, während die Erlebnisse aus der Vergangenheit zu handlungsleitenden Motive werden. Im ersten Fallbeispiel (Das fehlende Morgenritual S. 12) macht die Reaktion des alten Mannes, der sich nicht waschen lassen wollte, bevor das Ritual des Kaffees am Morgen stattgefunden hatte, dies deutlich. Seine »Lebensgewohnheit« war ihm vertraut und die Beibehaltung gab ihm Vertrauen in der neuen Situation. Auch die alte Frau, die keine Gruppenaktivitäten mag ( S. 13), orientiert sich offensichtlich am Gewohnten: Sie konnte sich schon immer gut allein beschäftigen und war nie in Vereinen oder dergleichen.

Das Fatale des Krankheitsbildes »Demenz« liegt darin, dass die Menschen mit einer fortgeschrittenen Demenz nicht mehr in der Lage sind, diese Zusammenhänge selber zu erklären. Die pflegenden Personen – auch die Angehörigen – brauchen in jedem Kontakt die Bereitschaft, »für« den oder besser »mit« dem Menschen zu denken.

Die Diagnosestellung hat zu all den Problemen mit der eigenen Denkleistung die Auswirkung, dass der erkrankten Person nichts mehr zugetraut wird. Das kann bedeuten, dass sie nicht mehr angesprochen und über sie »hinweg« geredet wird, was unbedingt zu vermeiden ist. Zur Kontaktaufnahme sind anerkannte Interventionsformen vorgesehen⁸, die trotz einer fortschreitenden Demenz den betroffenen Personen die Möglichkeit geben, sich verständlich zu machen.

1.5.1Demenz als Ursache einer Pflegebedürftigkeit

Als pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI gelten Personen, bei denen (voraussichtlich länger als sechs Monate) gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten bestehen und die deswegen der Hilfe durch andere Personen bedürfen.

Die Selbstständigkeit wird bei der Begutachtung anhand von fünf Modulen überprüft, deren Ergebnisse mit unterschiedlicher Gewichtung (Prozentanteile) bei der Einstufung in einen Pflegegrad eingespeist werden:

1. Mobilität (10 Prozent)

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten und Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 Prozent)

3. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (15 Prozent)

4. Bewältigung von krankheitsbedingten Einschränkungen und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 Prozent)

5. Selbstversorgung (40 Prozent).

Diese fünf Module bilden die Pflegebedürftigkeit (seit 1. 1. 2017) auf einer breiteren Basis ab als beim alten Pflegebedürftigkeitsbegriff. Die Änderungen machen deutlich, dass der Gesetzgeber den Menschen mit Demenz die gleichen Pflegeleistungen zusichert wie Menschen mit einer körperlichen Ursache ihrer Pflegebedürftigkeit.¹⁰ »Der Begriff Pflegebedürftigkeit beschränkt sich […] nicht nur auf das Gebiet der Altenpflege, sondern betrifft auch Personengruppen, die beispielsweise aufgrund von körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen den Alltag nicht selbstständig bewältigen können.«¹¹

Tab. 1: Gewichtung der Module bei der Pflegebegutachtung.

1.6Menschen mit Demenz und ihre Bedürfnisse

Alle Menschen haben Bedürfnisse. Sicherlich kennen Sie die Bedürfnispyramide oder auch Bedürfnishierarchie nach Abraham Maslow. Er beschreibt fünf Grundbedürfnisse des Menschen:

1. Physiologische Bedürfnisse,

2. Sicherheitsbedürfnisse,

3. soziale Bedürfnisse,

4. Individualbedürfnisse und

5. das Bedürfnis nach Selbstverwirklichung.

Abb. 1: Bedürfnispyramide nach Maslow

Diese Bedürfnisthemen können Sie als »Gedankenstütze« in der Pflege von Menschen mit Demenz nutzen. Auf Menschen mit Demenz bezogen hat Tom Kitwood¹² Bedürfnisse zusammengestellt, die noch hilfreicher sind als Maslows Pyramide, um das Wohlbefinden von Menschen mit Demenz zu unterstützen. Kitwood sagt, jeder Mensch brauche Trost, Bindung, Einbeziehung/Zugehörigkeit, Beschäftigung, Identität und bedingungslose Akzeptanz (Liebe).

Trost: Wenn wir in einer hilflosen Situation sind, brauchen wir Trost. Gerade Menschen mit Demenz fühlen sich besonders in unbekannten Situationen hilflos und überfordert. Sie brauchen dann Menschen, die sie unterstützen und ihnen Sicherheit zu geben.

Bindung: Wir alle kennen aus unserer Entwicklung die sogenannte primäre Bindung. Denn jedes Kind braucht Personen, die Schutz, Sicherheit und Geborgenheit geben können. Bei einer Demenz wird dieses Bedürfnis extrem wichtig, denn die Erkrankung nimmt dem Betroffenen die Möglichkeit, eine Situation mit Selbstsicherheit anzugehen und auftretende Probleme angemessen zu lösen.

Einbeziehung: Das soziale Leben von Menschen findet in Gruppen statt. Schon urgeschichtlich war es ein »Todesurteil«, vom Stamm ausgeschossen zu sein.¹³ So ist es wichtig, Menschen nicht auszugrenzen. Inklusion ist ein Menschenrecht und muss gelebt und erlebt werden.

Professor Annelie Keil¹⁴ drückt es noch deutlicher aus: Werden wir nicht gesehen, leiden wir allergrößte Not und Einsamkeit. Professor Dr. med. Joachim Bauer weist darauf hin, dass Menschen psychischen Schmerz an den gleichen Stellen im Gehirn wahrnehmen, wie physischen Schmerz. »Es tut weh, wenn Menschen das Gefühl bekommen, nicht dazu zu gehören oder nicht gesehen zu werden.«¹⁵

Beschäftigung: Jeder Mensch braucht Aufgaben, durch die er sich wertvoll und nützlich fühlen kann. Wenn man Menschen mit Demenz alles abnimmt, was sie noch selber können, werden sie mutlos, traurig, vielleicht agitiert und aggressiv.

Identität: Kitwood sagt, zur Identität gehört, dass man weiß, wer man ist, woher man kommt und was im eigenen Leben wichtig ist. Genau diese Fähigkeiten gehen aber im Laufe der demenziellen Erkrankung immer mehr verloren. Der Betroffene braucht jetzt Personen, die ähnlich wie in einer Eltern-Kind-Beziehung eine sogenannte Hilfs-Ich-Funktion übernehmen und zum Beispiel im Gespräch ergänzend den Lebensstolz der Person einfügen oder auf den Namen/Titel/etc. hinweisen.

Über allen Bedürfnissen steht bei Kitwood die Liebe. Die Liebe lässt sich als bedingungslose Akzeptanz umschreiben und ist nach Kitwoods Einschätzung ein Bedürfnis, das alle Menschen haben und das natürlich bei einer demenziellen Erkrankung nicht verloren geht.

1.7Pflegerische Handlungsmöglichkeiten

1.7.1Pflegerische Qualifikationen

Christine Doherr, Einrichtungsleitung des »Haus im Park« in Bremerhaven, lernen Sie später noch genauer kennen ( Kap. 9.2). Sie hat eine spezielle Übersicht ( Tab. 2) angefertigt, in der es um die Qualifikationen geht, die Pflegefach- und Hilfskräfte brauchen, um Menschen mit Demenz adäquat zu versorgen.

Tab. 2: Spezielle Qualifizierungserfordernisse für Fachkräfte und Pflegehelfer aus Sicht der Einrichtungsleitung einer Einrichtung für Menschen mit Demenz

Darauf kommt es bei der Arbeit mit Menschen mit Demenz an:

1. Interesse am Menschen.

2. Umfangreiches theoretisches Wissen zum Umgang mit Menschen mit Demenz, das natürlich entsprechend der Qualifikation variiert.

3. Die Bereitschaft, das theoretische Wissen in eigenes Handeln umzusetzen und bereit zu sein, täglich Neues zu lernen.

4. Die Fähigkeit, das eigene Handeln zu reflektieren und sich dadurch entwickeln zu können; sich auch selbst besser kennenzulernen.

5. Den Mut, Unwissenheit oder Fehler einzugestehen und beides zur Weiterentwicklung zu nutzen und sich ggf. Hilfe zu holen.

6. Eigene Grenzen zu erkennen und sie zur Orientierung zu nutzen.

7. Sich der Berufsrolle bewusst zu sein, um bewusst die Pflegebeziehung in einer Balance zwischen Nähe und Distanz zu halten.

8. Die Freude an der Arbeit in der Wahrnehmung der beruflichen Beziehung.

1.7.2Der Expertenstandard »Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz«

Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner arbeiten seit Jahrzehnten mit Expertenstandards, die stets die drei Ebenen zur Qualitätssicherung enthalten: Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene. 2019 ist der Expertenstandard mit dem etwas sperrigen Titel »Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz« veröffentlicht worden.

Dieser Standard ist, wie auch alle anderen, in einem umfassenden Prozess in der Zusammenarbeit zwischen Wissenschaftlern und Praktikern entwickelt worden. Er stellt die Beziehung als zentrales Bedürfnis der zu pflegenden Menschen mit Demenz in den Mittelpunkt.

Wenn Sie tatsächlich präsent sind, zeigen Sie damit Ihre Anerkennung, beachten die Individualität und erkennen Ihr Gegenüber in seiner Einmaligkeit.

Der Expertenstandard weist für diese Haltung auf der Strukturebene auf die Bedeutung von Kenntnissen zur Erkrankung, zur Beeinträchtigung und zur Kommunikation des erkrankten Menschen hin.

In der zweiten Stufe, der Prozessebene, wird die Bedeutsamkeit einer therapeutischen Beziehung deutlich. Nur wenn der Mensch Vertrauen aufgebaut hat (siehe die Dame mit dem Fotoalbum S. 13), kann er sich auf Unterstützung einlassen.

Das Ergebnis wird auf der dritten Ebene, der sogenannten Ergebnisebene, überprüft. Das bedeutet, dass die Einrichtungen Sorge dafür zu tragen haben, dass die Pflegenden die Pflege und ihre Ergebnisse aus einer Außenperspektive betrachten und dadurch kritisch reflektieren können:

1. Wie geht es dem Menschen bei uns?

2. Zeigt die Person Angst, Agitiertheit, vielleicht Apathie, Depressivität?

3. Ist die Person entspannt, interessiert und offen für den Kontakt?

Die Evaluation oder Ergebnissicherung ist laufend vorzunehmen und im »Betriebsklima« deutlich spürbar.

1.7.3Eine Haltung der grundsätzlichen Akzeptanz

Mit dem Begriff »Haltung« verbinden wir oftmals die Körperhaltung und in diesem Fall hat Haltung tatsächlich viel mit »Halten« zu tun. Das ist eine gute Überleitung zu der zweiten Bedeutung des Begriffes Haltung, in dem es um eine bestimmte Grundeinstellung geht und unserem daraus resultierenden Verhalten. Ihr Auftreten als Pflege- oder Betreuungskraft zeigt Ihre Haltung!

In den beiden einleitenden Fallbeispielen dieses Kapitels ( S. 12, 13) ist erkennbar, dass hinter dem Umgang mit dem erkrankten Menschen in beiden Pflegesituationen eine Haltung der grundsätzlichen Akzeptanz steht und die Menschen sich dadurch sicher fühlen und Vertrauen fassen können.

Menschen mit Demenz brauchen ein Gegenüber mit einer wertschätzenden Grundeinstellung gegenüber ihnen bzw. jeder Person. Kitwood¹⁶ hat es einmal so formuliert: »Das Person-sein wird uns von anderen gegeben…« Wer krankheitsbedingt die Fähigkeit verliert, sich seiner selbst bewusst zu sein, braucht umso mehr den anderen Menschen, der ihn als Person/Persönlichkeit wahrnimmt und achtet.

Das bedeutet konkret: Der Erkrankte wird gesehen, sein Gegenüber wendet sich ihm zu. Er wird mit seinem Namen angesprochen. Seine Reaktion auf die Kontaktaufnahme wird beachtet, seine Entscheidungen werden akzeptiert.

Wenn seine Entscheidungen ihn oder die Situation blockieren, wird, wenn es notwendig ist, mit ihm »verhandelt«. Wichtig bleibt dabei eine positive Interaktion, die den Menschen einbezieht, ihm Orientierung gibt und ihn nicht »klein« macht. Selbst dann, wenn er sich verbal nicht mehr äußern kann. Das Gegenüber beobachtet das Verhalten des Erkrankten, kann seine kognitiven Veränderungen erkennen und sein Handeln entsprechend anpassen.

1.7.4Die Beziehungsgestaltung

Menschen mit einer demenziellen Erkrankung brauchen – genau wie wir alle – ehrliche Beziehungen. Das bedeutet, dass Sie den Menschen nicht in erster Linie in seiner Krankheit wahrnehmen, sondern ihn in seiner Identität erkennen. Bitte bezeichnen Sie Betroffene auch nicht als »die Dementen«. Als Pflege- oder Betreuungskraft sollten Sie diese Menschen erst einmal so annehmen, wie sie sind, bedingungslos. Wie in den Beispielen ( S. 12) beschrieben heißt das, dass Sie sich diesen Menschen zuwenden und ihnen das Gefühl vermitteln, dass Sie Interesse an ihrem Wohlergehen haben. Dieser erste Schritt im Beziehungsaufbau ist die Grundlage für die weitere Zusammenarbeit.

Menschen mit kognitiven Einschränkungen nutzen in erster Linie ihr Gefühl als Orientierungshilfe. Sie greifen unbewusst auf ihre emotionalen Fähigkeiten zurück. Sie fühlen, wie ihnen ihr Gegenüber begegnet, und sind absolut ehrlich in ihrer Reaktion. Sie erspüren jegliche Annahme, aber auch jede Ablehnung. Wenn sie sich abgelehnt fühlen, ziehen sie sich zumeist zurück. Wenn sie sich anerkannt fühlen, wenden sie sich meistens vertrauensvoll der Person zu. In dieser Ehrlichkeit liegt eine große Kraft der erkrankten Person. »Das Gefühl, abgelehnt zu werden, tut überall weh, ob mit oder ohne Demenz.«¹⁷

Wenn Sie sich jedoch dem Menschen mit Demenz zuwenden und anerkennen, dass ein »Nein« auch in diesem Kontakt ein »Nein« ist, lässt sich, wie im Beispiel beim fehlenden Morgenritual ( S. 12) beschrieben, Vertrauen aufbauen.

Viele an der Pflege von Menschen mit Demenz Beteiligten schildern mir, wie befriedigend ihre Arbeit ist, wenn sie so wertschätzend auf diese Menschen zugehen. Menschen mit Demenz spüren schnell, wie es dem Gegenüber geht, und können dann sehr mitfühlend sein.

Eine Pflegefachfrau berichtete mir einmal: »Ich hatte Kummer im privaten Bereich und bemühte mich, mir das im Pflegealltag nicht anmerken zu lassen. Ich saß im Dienstzimmer, als plötzlich eine alte, demenziell erkrankte Dame hereinkam, mich anlächelte und sagte: ›Es wird wieder gut.‹ Dann verschwand sie so leise, wie sie gekommen war.«

So lässt sich zusammenfassend sagen: Auf die Beziehung kommt es an. Die Beziehungsgestaltung zum demenziell erkrankten Menschen steht im Mittelpunkt.

1.7.5Bewährte Interaktionsformen im Kontakt

Gerade zu Beginn seiner Erkrankung braucht der Betroffene immer wieder die Bestätigung, dass nicht seine kognitiven Defizite im Vordergrund stehen, sondern seine noch vorhandenen Kompetenzen. Dieser Mensch braucht Orientierungshilfen und therapeutische Hilfen, um sich weiterhin am Leben beteiligen zu können. Die Ansprache sollte jetzt nach den Grundprinzipien der klientenzentrierten Gesprächsführung nach Carl Rogers erfolgen:

• Sie versuchen, sich in den Gesprächspartner einzufühlen und ihn zu verstehen.

• Sie bringen Ihrem Gesprächspartner Wertschätzung entgegen und akzeptieren ihn so, wie er ist.

• Sie begegnen Ihrem Gesprächspartner offen, ohne Fassade. Ihre nach außen sichtbare Stimmungslage stimmt mit Ihrer inneren Befindlichkeit überein. Sie sind kongruent.¹⁸

Die Interaktionsform der Validation ist bei Menschen mit fortgeschrittenen Demenzen hilfreich, da sie die Anerkennung des persönlichen Antriebs (Ansporns) der Person enthält. Diese Interaktionsform lässt sich erlernen und viele Pflegefach- und Pflegekräfte haben diese Kompetenz bereits erworben. Kurzgefasst lässt sich zur Validation sagen: Die mitgeteilten Gefühle der Person werden wahrgenommen, anerkannt und gespiegelt.

Nach Feil¹⁹ bedeutet das, dass die Verhaltensweisen und Äußerungen von verwirrten alten und/oder an Demenz erkrankten Menschen wertschätzend akzeptiert werden und Gültigkeit haben. Die Äußerungen sollen nicht interpretiert, also verändert werden. Durch diese Form der Interaktion fühlt sich die demenziell erkrankte Person verstanden.

In den letzten Stadien einer Demenz (Skala nach Reisberg, Phase 7²⁰) werden die betroffenen Menschen nicht mehr über Worte erreicht, aber durchaus noch über ihre Sinne. Jetzt werden körperorientierte Interventionsformen, wie etwa die Basale Stimulation^®21, angewendet, um den inzwischen nicht mehr sprachfähigen Menschen Angebote zur Wahrnehmung und zum Kontakt mit der Umwelt zu machen.

Auch hier stellen sich, wie bei allen Angeboten zur Unterstützung der Lebensqualität, die fundamentalen Fragen:

• Wie nähern Sie sich dem beeinträchtigten Menschen?

• Wie gehen Sie in den Kontakt?

• Kommen Sie überhaupt in den sogenannten »somatischen Dialog«, in dem Sie lernen, die körpersprachliche Ausdrucksweise des zu pflegenden Menschen zu verstehen?

Gelingt dies, so entsteht eine Kommunikation ohne Worte, bei der das Wohlbefinden und die Selbstbestimmung des betroffenen Menschen die höchste Priorität haben.

Daran wird deutlich, wie groß die Verantwortung im Umgang mit Menschen mit Demenz ist und welches Maß an Haltung und Kompetenz dazu gehört, um den Anforderungen in Pflege und Beziehung gerecht werden zu können.

Wenn Abneigung deutlich wird, sollten Sie sich verabschieden und später nochmal versuchen, in den Kontakt zu kommen.

Wenn die Kontaktaufnahme willkommen ist, geben Sie jetzt der Person zur Begrüßung die Hand und achten Sie auf alles, was die Person signalisiert. Beispielsweise Zeichen des Erkennens, der Freude oder eher der Abneigung. Es ist wichtig, die Gefühle der Person wahrzunehmen und sie mit Stimmlage und Sprachinhalt zu spiegeln. Das schafft eine Basis zur Verständigung. Die erkrankte Person spürt Wertschätzung und Interesse und fühlt sich dadurch anerkannt. Gerade, wenn man nicht mehr weiß, wer man ist oder wo man ist, ist man darauf angewiesen, dass andere Menschen immer wieder bestätigen, wer man ist. Dies geschieht über die wertschätzende Kontaktaufnahme.

Menschen mit schweren demenziellen Erkrankungen, die sich vielleicht nicht mehr verbal äußern können, brauchen unbedingt die Kontaktaufnahme. Sie brauchen die Ansprache und die Berührung, die beispielsweise – wie in der Basalen Stimulation^® beschrieben – über eine Initialberührung im Bereich des Oberarms oder der Schulter erfolgt, da ein Händedruck nicht mehr wahrgenommen werden kann.

1.7.6Rahmenbedingungen im Alltag

Die Grundlagen für die Kontaktaufnahme zum Menschen mit Demenz sind Ihre Haltung und Ihre Kompetenzen als Mensch, der pflegt, betreut oder die hauswirtschaftliche Versorgung sicherstellt. Ihr berufliches Know-how und die institutionellen Rahmenbedingungen Ihrer Einrichtung sind die entscheidenden Faktoren bei der Beziehungsgestaltung mit Menschen mit Demenz.

Die Kontaktaufnahme erfordert günstige Bedingungen, damit für den zu pflegenden Menschen Lebensqualität erhalten bleibt bzw. trotz Erkrankung möglichst verbessert wird. Durch bewusste Kontaktaufnahme zum erkrankten Menschen und zu den zugehörigen Menschen wird auch die Angehörigenzufriedenheit größer.

In der Konzeption Ihrer Institution muss sich die Bedeutung von all dem wiederfinden.

Der strukturelle Rahmen

• Die Pflege und Betreuung findet in einem besonders geeigneten Milieu (einer besonders geeigneten Lebensumgebung) statt.

• Die Hausgestaltung wird so vorgenommen, dass sie auch für Menschen mit einer fortgeschrittenen demenziellen Erkrankung förderlich ist. ( Kap. 9.2)

• Die Lebensumgebung wird durch das Verhalten der pflegenden und betreuenden Personen, die durch Kontinuität Sicherheit und Geborgenheit vermitteln, geprägt.

• Es gibt einen festen Tagesablauf, der sich an den Bedürfnissen der zu pflegenden Menschen orientiert.

• Die Pflegedokumentation wird im Rahmen der Strukturierten Informationssammlung (SIS^®) übersichtlich gestaltet, damit ein »Bild« der Pflegesituation mit dem entsprechenden Pflegebedarf erkennbar wird und Mitarbeiter, die etwa aus dem Urlaub kommen, das aktuelle Befinden der demenziell veränderten Person nachvollziehen können.

• Die Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team, beispielsweise bei Fallbesprechungen mit Fachärzten, Hausärzten, Pflegefachpersonal ambulanter psychiatrischer Dienste, ist selbstverständlich.

• Die Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz erfolgt durch ein festes Team, in das auch hauswirtschaftliche Kräfte einbezogen sind. (Man kennt sich und kann sich aufeinander verlassen).

• Das Team wird von einer Pflegefachkraft mit dreijähriger Ausbildung und ausreichend praktischer Erfahrung im gerontopsychiatrischen Fachbereich geleitet. Die Leitung verfügt über eine Weiterbildung zur Leitungskraft in der Pflege und idealerweise zusätzlich über eine Fachweiterbildung Gerontopsychiatrie. Wenn die Fachweiterbildung nicht vorliegt, sollte sie mindestens 400 Theoriestunden beispielsweise durch interne Weiterbildungen zur Gerontopsychiatrie vorweisen können. (Leider liegt bis jetzt kein bundesweit bindender Personalschlüssel zur Pflege von Menschen mit Demenz vor.)

• Die Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter hat innerhalb der Philosophie der Einrichtung eine große Bedeutung. Dazu gehört auch die an Tarifen orientierte Entlohnung.

• Es finden regelmäßige fachliche Fortbildungen statt.

• Ggf. kann Supervision in Anspruch genommen werden.

• Im Team begegnet man sich auf »Augenhöhe« und es gibt innerhalb der Einrichtung eine sogenannte »Feedback-Kultur« ( Kap. 9.1).

• Die Beobachtungen/Informationen aller Mitarbeiter, besonders der Auszubildenden (da sie von außen auf die Institution schauen) werden ernst genommen und für die Weiterentwicklung der Betriebskultur, die person-zentrierte Pflege und Betreuung der demenziell veränderten Personen genutzt.

• Das Verhalten der Pflege- und Betreuungskräfte einschließlich des hauswirtschaftlichen Personals ist konstant und u. a. Inhalt in Mitarbeitergesprächen.

• Es gibt einen lösungsorientierten Umgang mit Konflikten.

• Die Zusammenarbeit mit Angehörigen ist institutionalisiert und hat eine große Bedeutung.

Diese Übersicht der strukturellen Bedingungen enthält Anteile aus der Vereinbarung über die besondere stationäre Betreuung von Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhaltensweisen in Hamburg von 2016.²²

Die Informationsweitergabe im Team

• Die Mitarbeiter sollten über die Auswirkungen der Symptomatik der Erkrankung informiert sein und entsprechend der Pflege-/Maßnahmenplanung die Interventionen und auch die Unterstützungsleistungen einsetzen. Es geht darum, der erkrankten Person das zuzutrauen, was sie noch selber kann, und nur so viel Hilfe wie nötig zu geben. Bei den Informationen spielen die biografischen Daten mit den entsprechenden Prägungen (siehe Fallbeispiele S. 12, 13) eine Rolle.

• Wir alle haben unsere Gewohnheiten und persönlichen Rituale, die unseren Alltag prägen. Sie werden uns meist erst bewusst, wenn sie ausfallen. Genauso ist es auch für Menschen mit Demenz. Diese Haltung müssen Sie als Pflegefachkraft Ihren Mitarbeitern vermitteln.

• Wenn bekannt ist, welche Bedürfnisse (nach Kitwood) bei der zu pflegenden Person besonders ausgeprägt sind, wird diese Information an die Mitarbeiter weitergegeben.

_________________

¹ Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) (2016): S3-Leitlinie »Demenzen«, Langversion. Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-013.html, S. 27

² Ebd., S. 27

³ Hametner I (2018): 100 Fragen zum Umgang mit Menschen mit Demenz. Schlütersche, Hannover, S. 15

⁴ Ebd., S. 21

⁵ Vgl. Wißmann P, Zimmerman C (2011): Auf dem Weg mit Alzheimer., Mabuse-Verlag, Frankfurt.

⁶ Taylor R (2010): Alzheimer und ich. Huber, Bern; Lakotta B (2010): Gespräch mit Richard Taylor – Ein Leben wie im Fegefeuer, in: Der Spiegel 9/2010.

⁷ Rohra H (2011): Aus dem Schatten treten. Mabuse-Verlag, Frankfurt.

⁸ Vgl. Hametner I (2018): 100 Fragen zum Umgang mit Menschen mit Demenz. Schlütersche Hannover.

⁹ Vgl. Wißmann & Zimmerman 2011

¹⁰ Vgl. Hametner 2018)

¹¹ Vgl. https://www.krankenkassenzentrale.de/wiki/pflegebeduerftigkeit#

¹² Vgl. Kitwood T (2016): Demenz. Der person-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen. Huber, Bern.

¹³ Aus einem Vortrag von Prof. Dr. med. Joachim Bauer im Ev. Bildungszentrum Bad Bederkesa am 3. 9. 2019.

¹⁴ Vgl. Keil A (2015): Wenn die Organe ihr Schweigen brechen und die Seele streikt – Krankheit und Gesundheit neu denken. Scorpio Verlag, München.