Das neue Begutachtungsinstrument (BI)

Vorwort

Alle sprechen vom NBA, dem neuen Begutachtungsassessment. Doch in den Begutachtungs-Richtlinien¹ (BRi) findet sich der Begriff »Begutachtungsassessment « kein einziges Mal, stattdessen ist stets vom neuen Begutachtungsinstrument die Rede. Die Erklärung für diese Begriffsverwirrung liefert der MDS: »… mit dem Gesetz werden zum 1. Januar 2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit auch ein neues Begutachtungsinstrument – das Neue Begutachtungsassessment (NBA) – in der Pflegeversicherung eingeführt.«² Heute sagen wir nicht mehr NBA oder NBI, sondern BI für Begutachtungsinstrument, denn neu ist es mittlerweile nicht mehr.

Die Änderungen und die weitere Reform der Pflegeversicherung mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff waren überfällig. Bereits 2008 von der damaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt eingeleitet, hat Hermann Gröhe 2014 endlich finalisiert. Die PSG I, II und III (Pflege-Stärkungsgesetze) gehen auf ihn zurück. Sein Nachfolger Jens Spahn versprach für das Frühjahr 2021 eine grundlegende Reform, insbesondere der Finanzierung. Diese Gesetzesänderung wurde pandemiebedingt bis dato nicht umgesetzt (Stand: Mai 2021). Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff befasst sich mit dem Grad der Selbstständigkeit einer Person. Und somit folgt diese Haltung – aus Sicht des Pflegebedürftigen – dem Strukturmodell und ging andererseits den neuen Qualitätsprüfungen voraus. Zumindest für die stationäre Altenhilfe gibt es zwischen dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und den neuen Qualitätsprüfungsrichtlinien einen klaren Zusammenhang über die Qualitätsindikatoren.

Die in diesem Buch zitierten gültigen Begutachtungsrichtlinien stammen aus Mai 2021 (Onlineversion). In der gedruckten Broschüre (lag bei Redaktionsschluss noch nicht vor) können die angegebenen Seitenzahlen abweichen.

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¹ Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) vom 15. 05. 2016, geändert durch Beschluss vom 22. 03. 2021, https://www.mds-ev.de/themen-des-mds/pflegebeduerftigkeit-und-pflegebegutachtung/begutachtungs-richtlinien.html

² Das neue Begutachtungsinstrument: Die Selbständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit. https://www.mds-ev.de/themen-des-mds/pflegebeduerftigkeit-und-pflegebegutachtung/das-begutachtungsinstrument.html

1.1Wesentliche Neuerungen durch das PSG II im Überblick

Es änderten sich viele Paragrafen durch die Gesetzgebung ab 2016/2017, hier einige wesentliche Paragrafen im Überblick:

• § 7: Beratung, Beratungsanspruch, Beratungsgutscheine

• § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit: Künftig zählt nicht mehr der Hilfebedarf in Minuten, sondern der Grad der Abhängigkeit und Einschränkungen

• § 15: aus Pflegestufen werden Pflegegrade

• § 17: Einige Richtlinien müssen geändert werden als Wegebnung für die Umsetzung des Gesetzes, z. B. Begutachtungs-Richtlinien

• § 18: Verfahren zur Eingradung statt Verfahren zur Einstufung

• § 19: Begriff der Pflegeperson wird neu definiert, weil aus Pflegestufen nun Pflegegrade werden und diese nicht mehr an Einsatzzeiten gekoppelt wie bisher

• § 28: Die Leistung für den Pflegegrad 1 entspricht in etwa dem Leistungsanspruch der alten Pflegestufe »0« mit eingeschränkter Alltagskompetenz.

• § 40: Pflegehilfsmittel und Wohnumfeldverbesserung werden ab Pflegegrad 1 gezahlt

• § 41: Tages-/Nachtpflege erhält neue Entgelte

• § 42: Kurzzeitpflege muss im Entgelt neu verhandelt werden

• § 43: Die vollstationäre Pflege hat einen einheitlichen Anteil des pflegerelevanten Entgelts für alle Pflegebedürftigen Grad 2 bis 5

• § 43b: Neuer Paragraf als Ersatz für § 87b, der gestrichen wurde

• § 44: Soziale Sicherung der Pflegeperson beginnt bereits ab Pflegegrad 2

• § 45a: Unterstützung im Alltag, früher: niederschwellige Betreuungsangebote

• § 45b Entlastungsbeitrag: Entlastungsleistungen erhält man in jeder Versorgungsleistung in Höhe von 125 Euro als Entlastungsbetrag (vollstationär nur für Pflegegrad 1)

• § 53: Neuregelung für die Qualifikation von Betreuungskräften

• § 87b stationär: gestrichen

• § 92: Die Heimentgeltberechnung ist für 2017 auf den Kopf gestellt, gleicher pflegerelevanter Anteil innerhalb einer Einrichtung

• § 113: Qualitätsausschuss ist gebildet, Darstellung der Prüfergebnisse wird neu geregelt, Personalausstattung wird angepasst

• § 114: Einwilligung durch Pflegebedürftige zur Qualitätsprüfung gilt, wie es früher war, wieder mündlich. Es werden neue Qualitätskriterien gefasst

• § 115: Übergangsregelungen für Pflegetransparenzkriterien und QPR (Qualitätsprüfungs-Richtlinien)

• §§ 122 bis 124: gestrichen

• § 141: Besitzstandswahrung für alle, die bereits 2016 Leistungsempfänger waren

• § 142: Übergangsregelung für alle, die 2016 bereits pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes waren

1.2Wesentliche Neuerungen durch das PSG III im Überblick

1.2.1 Ziele des PSG III

Schwerpunkte des PSG III

• Umsetzung der Empfehlungen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege.

– Der Gesetzgeber glaubt, die Kommunen haben die Ressourcen und das Know-how, die Beratung besser zu managen als bisher. »Kommunale Behörden haben daher erfahrenes Personal, und sie kennen die örtlichen Einrichtungen und Verbände, die im Bereich der Pflege aktiv sind.«³

– Ziel der Kommunen ist es, pflegebedürftigen Menschen den Verbleib in der häuslichen Umgebung und ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.

– Die Pflegekassen sind mit dem PSG III verpflichtet worden, in den regionalen Pflegeausschüssen und Landespflegeausschüssen der jeweiligen Bundesländer mitzuarbeiten.

– Diese Ausschüsse können sog. Pflegestrukturplanungsempfehlungen abgeben, d. h. Vorschläge zur Verbesserung der Versorgungssituation.

• Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ist in das Sozialhilferecht (SGB XII) aufgenommen worden.

• Es gibt Regelungen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug durch Leistungsanbieter.

1.2.2 Details des PSG III

Am 28. Juni 2016, kurz vor der politischen Sommerpause, beschloss das Bundeskabinett den Entwurf für ein drittes Pflegestärkungsgesetz beschlossen. Die wichtigsten Inhalte veröffentlichte das Bundesministerium bereits⁴. Ich zitiere im Folgenden direkt von der Homepage des Bundesgesundheitsministeriums. ⁵

»Sicherstellung der Versorgung

Die Länder sind für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen Versorgungsinfrastruktur in der Pflege verantwortlich. Dazu können sie Ausschüsse einrichten, die sich mit Versorgungsfragen befassen. Mit dem PSG III sollen die Pflegekassen nun verpflichtet werden, sich an Ausschüssen zu beteiligen, die sich mit regionalen Fragen oder sektorenübergreifender Versorgung beschäftigen. Die Pflegekassen müssen Empfehlungen der Ausschüsse, die sich auf die Verbesserung der Versorgungssituation beziehen, künftig bei Vertragsverhandlungen einbeziehen. Dies kann z. B. zur Vermeidung von Unterversorgung in der ambulanten Pflege notwendig werden, wenn bspw. die Erbringung dieser Leistungen durch einen Pflegedienst wegen Unwirtschaftlichkeit eingestellt werden müsste.

Beratung

Die Beratung von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen vor Ort soll verbessert werden. Dazu sollen Kommunen mit dem PSG III für die Dauer von fünf Jahren ein Initiativrecht zur Einrichtung von Pflegestützpunkten erhalten. Darüber hinaus sollen sie künftig Beratungsgutscheine der Versicherten für eine Pflegeberatung einlösen können. Ergänzend zu ihren eigenen Beratungsaufgaben in der Hilfe zur Pflege, der Altenhilfe und der Eingliederungshilfe sollen sie auch Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, beraten können, wenn diese das wünschen. Außerdem sind Modellvorhaben zur Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen durch kommunale Beratungsstellen in bis zu 60 Kreisen oder kreisfreien Städten für die Dauer von fünf Jahren vorgesehen. Über die Anträge von Kommunen, die an diesen Modellvorhaben mitwirken wollen, wird von den Ländern entschieden. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollen dadurch eine Beratung aus einer Hand erhalten zu allen Leistungen, die sie in Anspruch nehmen können wie z. B. der Hilfe zur Pflege, der Eingliederungshilfe oder der Altenhilfe.«

»Angebote zur Unterstützung im Alltag

Das PSG III schafft für Kommunen die Möglichkeit, sich an Maßnahmen zum Auf- und Ausbau der Angebote zur Unterstützung im Alltag auch in Form von Personal- oder Sachmitteln einzubringen. Diese Angebote zur Unterstützung im Alltag richten sich nicht nur an Pflegebedürftige, sondern auch an deren Angehörige, die dadurch entlastet werden. Darüber hinaus sollen Länder, die die ihnen zustehenden Mittel fast vollständig abgerufen haben, auch die Mittel nutzen können, die von anderen Ländern nicht verwendet wurden. Ziel ist die möglichst vollständige Ausschöpfung des Beitrags der Pflegeversicherung von bis zu 25 Mio. Euro für den Aufbau solcher Angebote.

Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Recht der Hilfe zur Pflege

Auch nach Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im SGB XI und nach der deutlichen Verbesserung der Leistungen der Pflegeversicherung kann ein darüber hinausgehender Bedarf an Pflege bestehen. Dieser wird bei finanzieller Bedürftigkeit durch die Hilfe zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe und dem sozialen Entschädigungsrecht gedeckt. Wie im SGB XI soll auch im Recht auf Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Sozialgesetzbuch (SGB XII) und im Bundesversorgungsgesetz (BVG) der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt werden, damit sichergestellt ist, dass finanziell Bedürftige im Falle der Pflegebedürftigkeit angemessen versorgt werden.

Regelung der Schnittstellenproblematik zwischen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe

Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im SGB XI wurde im Bereich des Leistungsrechts eine Erweiterung vorgenommen: Nunmehr gehören auch die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen zum Leistungsbereich der Pflegeversicherung. Das führt zu Abgrenzungsfragen zwischen den Leistungen der Eingliederungshilfe und den Leistungen der Pflegeversicherung bzw. Hilfe zur Pflege. Deshalb soll das PSG III für Klarheit sorgen: Geregelt wird daher, dass die Leistungen der Pflege gegenüber den Leistungen der Eingliederungshilfe im häuslichen Umfeld grundsätzlich vorrangig sind, es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund.

Außerhalb des häuslichen Umfelds gehen dagegen die Leistungen der Eingliederungshilfe den Leistungen der Pflege vor. Damit enthält der Entwurf klare Abgrenzungsregelungen an den Schnittstellen zwischen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe, die zudem Kostenverschiebungen zwischen den beiden Systemen vermeiden.

Maßnahmen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug in der Pflege

Die Gesetzliche Krankenversicherung erhält ein systematisches Prüfrecht: Auch Pflegedienste, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Auftrag der Krankenkassen erbringen, sollen zukünftig regelmäßig von den Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erfasst werden.

Zudem sollen bestehende Instrumente der Qualitätssicherung im Bereich der Pflegeversicherung weiterentwickelt werden: In die Stichproben bei den MDK-Prüfungen von Pflegediensten sollten auch Personen einbezogen werden, die allein Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten.«

»In der häuslichen Krankenpflege werden die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte an die in der ambulanten Altenpflege bereits geltenden Pflichten angepasst. Abrechnungsprüfungen sollen von den Pflegekassen zudem künftig auch unabhängig von den Qualitätsprüfungen des MDK durchgeführt werden, wenn Anhaltspunkte für fehlerhaftes Abrechnungsverhalten vorliegen.

Für Pflegedienste, die in der ambulanten Altenpflege tätig sind, gelten diese Regeln bereits. Sie dürfen im Verdachtsfall unangemeldet kontrolliert werden, und ihre Abrechnungen müssen regelmäßig überprüft werden. Darüber hinaus soll die Pflegeselbstverwaltung in den Ländern gesetzlich verpflichtet werden, in den Landesrahmenverträgen insbesondere Voraussetzungen für Verträge festzulegen, durch die wirksamer gegen bereits auffällig gewordene Anbieter vorgegangen werden kann. Damit soll sichergestellt werden, dass sich beispielsweise kriminelle Pflegedienste nicht einfach unter neuem Namen oder über Strohmänner eine neue Zulassung erschleichen können.

Die Pflegeselbstverwaltung wird zudem verpflichtet, klare Qualitätsstandards für ambulante Wohngruppen zu erarbeiten.«⁶

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³ Vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/2016/juni/psg-iii-kabinett.html

⁴ https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/2016/juni/psg-iii-kabinett.html

⁵ Ebd.

⁶ Ebd.

2.1§ 3 Vorrang der häuslichen Pflege

»Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor«, heißt es im Gesetz. Dieser Grundsatz spiegelt sich in verschiedenen Entscheidungen wider. So ist es manchmal verwunderlich, wenn man im häuslichen Bereich Pflegebedürftige mit einer Pflegestufe antrifft, die einem etwas zu hoch erscheint. Die Einstufung im häuslichen Bereich erweckt den Eindruck, dass gelegentlich mal ein Auge zugedrückt wird. Auch die deutlichen finanziellen Verbesserungen gerade in den vergangenen zwei Jahren haben weitgehend ambulant stattgefunden. Ambulant waren am 31. Dezember 2019 insgesamt 3,14 Mio. Menschen pflegebedürftig – das sind fast doppelt so viele wie zehn Jahre zuvor. Wie lange der Grundsatz »ambulant vor stationär« noch standhalten kann, ist angesichts der derzeitigen Entwicklung fraglich. Hier ein Rechenbeispiel ( Tab. 1):

Tab. 1: Beispielhafe Leistungen für einen Pfegebedürfigen (Grad 3) – ambulant und statonär

Tabelle 1 zeigt deutlich, dass die ambulante Pflege, bei Ausschöpfung aller Leistungen, bis zu 25.000 Euro im Jahr teurer sein kann als die stationäre Pflege.

2.2§ 7 Aufklärung, Auskunft

»(1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.

(2) Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger, in für sie verständlicher Weise zu unterrichten, zu beraten und darüber aufzuklären, dass ein Anspruch besteht auf die Übermittlung

1. des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters sowie

2. der gesonderten Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18a Absatz 1.«

Diesem Anspruch auf das Gutachten des MDK oder des beauftragten Gutachters wurde in den vergangenen Jahren nicht immer nachgekommen:

• Das Gutachten wurde nicht immer automatisch zugesendet.

• Es wurde teilweise nicht einmal auf Bitte hin zugestellt.

• Es ging auf dem Postwege verloren …

… oder andere Hürden waren zu nehmen, um an das Gutachten zu kommen. Auch mit der Neuerung in den letzten Begutachtungs-Richtlinien, in dem unter Punkt 7 im Gutachten angekreuzt werden konnte, ob der Antragsteller sein Gutachten wünscht, veränderte sich nicht viel. Viele Gutachter kreuzten einfach an, dass der Antragsteller die Zusendung eben nicht wünscht. Ob immer gefragt wurde, ist anzuzweifeln. In den aktuellen Begutachtungs- Richtlinien steht nur die Frage »8.9 Die antragstellende Person widerspricht der Übersendung des Gutachtens«. Was diese Frage soll, ist für mich nicht nachvollziehbar. Welcher Antragsteller widerspricht denn der Zusendung eines Gutachtens? Wie kommt man an verantwortlicher Stelle überhaupt auf so eine Fragestellung? Und wer garantiert, dass das Kreuz an der richtigen Stelle, also bei »Nein« gesetzt wird? Wird wirklich jeder Antragsteller gefragt? Diese Frage hätte man sich sparen können!

§ 7 SGB XI lautet weiter: »(3) Zur Unterstützung der pflegebedürftigen Person… sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse der antragstellenden Person auf Anforderung eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen …(Leistungs- und Preisvergleichsliste) … unverzüglich und in geeigneter Form zu übermitteln. Die Landesverbände der Pflegekassen erstellen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Satz 1, aktualisieren diese einmal im Quartal und veröffentlichen sie auf einer eigenen Internetseite.« Diese Listen werden tatsächlich oft durch die Pflegekassen zur Verfügung gestellt. Allerdings berichten mir Kunden immer wieder, dass die Liste oft sehr spät eintrifft, in Einzelfällen auch gar nicht. Letzteres war sogar in meiner eigenen Familie der Fall.

§ 7 wurde ergänzt durch § 7c, die Pflegestützpunkte: »(1) Zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten richten die Pflegekassen und Krankenkassen Pflegestützpunkte ein…

(2) Aufgaben der Pflegestützpunkte sind 1. umfassende sowie unabhängige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangebote einschließlich der Pflegeberatung nach § 7a in Verbindung mit den Richtlinien nach § 17 Absatz 1a, 2. Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstützungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leistungen, 3. Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote.«

Klar ist weiterhin, dass die Beratung für den Antragsteller kostenfrei bleibt. Mehr noch: Der Antragsteller erhält sogar Beratungsgutscheine, sagt das Gesetz unter »§ 7b Beratungsgutscheine

(1) Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch … entweder

1. unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder

2. einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann.

… Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf der in Satz 1 genannten Frist durchgeführt werden; über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären.«

Weiter heißt es: »(2) Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen…«

2.3§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

20 Jahre nach Einführung der Pflegeversicherung, der berühmten fünften Säule der sozialen Sicherung, ist das Grundprinzip der Pflegebedürftigkeit auf neue Gleise gesetzt worden. 2015 entschied der Gesetzgeber, dass der Pflegebedürftigkeitsbegriff verändert werden müsse. Bis 2016 galt ein Mensch als pflegebedürftig, wenn er auf Dauer voraussichtlich sechs Monate, aufgrund einer Krankheit, der Hilfe in der Grundpflege bedurfte. Diese Herangehensweise hat sich mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff komplett erledigt. Zwar ist immer noch eine Krankheit erforderlich um nachzuweisen, dass eine gesundheitliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit besteht. Auch muss dieser Zustand der Beeinträchtigung weiterhin voraussichtlich sechs Monate anhalten und der Schwere eines Pflegegrades 1 entsprechen. Aber ab diesem Passus entspricht nichts mehr dem alten System. Während es von 1995 bis 2016 um den Hilfebedarf bei der Grundpflege ging, geht es nunmehr nur um die Einschränkung der Selbstständigkeit in sechs Modulen.

Im Gesetzestext zu § 14, dem Begriff der Pflegebedürftigkeit heißt es: »Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.«

Abbildung 1 macht sofort klar, was das bedeutet, und welchen Unterschied diese neue Herangehensweise zur alten aufweist.

Abb. 1 : Die neue Herangehensweise bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit.

Was also bis dato zu 100 % berechnet wurde, fließt künftig nur noch zu 50 % in die Bewertung ein. Die fehlenden 50 % müssen über die drei weiteren Module in der jeweiligen Gewichtung erreicht werden.

2.4Der Pflegegrad

Wer den Begriff der Pflegebedürftigkeit nach § 14 erfüllt, hat ggf. noch keinen Nutzen davon. Denn wie früher die Voraussetzung der Pflegestufe I als Leistungsbezug galt, so ist dies seit dem 1. Januar 2017 der Pflegegrad 1. Der Pflegegrad wird nach einem recht aufwendigen System ermittelt. Früher mussten wir nur Minuten zusammenaddieren und erhielten die Pflegestufe. Beim Pflegegrad verhält sich das anders:

1. Die Einschränkungen und Belastungen in den einzelnen Modulen werden in Punkten erfasst.

2. Die Punkte wiederum werden nicht einfach übernommen, sondern unterschiedlich gewertet und gewichtet. Wer beispielsweise im Bereich der Mobilität Einschränkungen hat und die Treppe nicht gehen kann, beim Aufstehen aus dem Bett volle Hilfe benötigt und mit dem Rollstuhl gefahren wird, erhält insgesamt 9 Punkte bei der Mobilität. Diese 9 Punkte werden mit 7,5 Punkten gewichtet, d. h. sie gehen mit 7,5 Punkten in die Gesamtbewertung ein – nicht mit den addierten 9 Punkten.

Das System ist also sehr komplex und besonders in Modul 5 sehr anspruchsvoll ( Kap. 4). Tabelle 2 zeigt die Gewichtung aller Module.

Tab. 2: Gewichtung der Module des BI (s. BRi, S. 65)

Wenn die Punkte gemäß Gewichtung zusammengefasst sind, ergibt sich ein Gesamtpunktwert. Dieser Gesamtwert ergibt dann den Pflegegrad nach § 15 SGB XI.

2.5§ 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

Pflegebedürftige werden nach der Schwere ihrer Einschränkungen mit Hilfe eines Begutachtungsverfahrens eingegradet. Im Begutachtungsverfahren werden in den bereits erwähnten sechs Modulen Punkte ermittelt. Dabei wird so verfahren, dass die Punkte gleichbedeutend mit Einschränkungen gesetzt werden. So ergibt sich folgende Betrachtung:

1. Punktbereich 0: Keine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

2. Punktbereich 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

3. Punktbereich 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

4. Punktbereich 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

5. Punktbereich 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Die erreichten Punkte werden gewichtet, die gewichteten Punkte werden addiert, um den Pflegegrad zu ermitteln:

1. Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (Geringe Beeinträchtigungen)

2. Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Punkte (Erhebliche Beeinträchtigungen)

3. Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Punkte (Schwere Beeinträchtigungen)

4. Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Punkte (Schwerste Beeinträchtigungen

5. Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Punkte (Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Das System ist für Laien kaum noch nachvollziehbar und auch die Profis müssen sich das erschließen. Was nicht unbedingt auf den ersten Blick möglich ist. Daher habe ich Ihnen in diesem Buch einige Beispiele zusammengestellt ( Kap. 4).

2.6§ 18 Verfahren zur Einstufung

Der Gesetzgeber regelt das Verfahren seit Beginn der Pflegeversicherung im § 18 SGB XI. Aber auch hier stecken einige Neuerungen, nicht zuletzt durch das zweite Pflegestärkungsgesetz verursacht. »(1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.«

Dieser Passus existiert zwar bereits seit 2009, wurde jedoch kaum in die Tat umgesetzt. Kaum ein Mitarbeiter des MDK empfiehlt im Rahmen der Begutachtung eine Rehabilitationsmaßnahme. Und der Gesetzgeber ist nicht konsequent genug, dies einzufordern.

2.6.1 Zu wenig Rehabilitation in den Einrichtungen

»Rehabilitation findet in den Einrichtungen zu wenig statt« – So lautete die Überschrift eines Artikels, in dem die Kassen kritisierten, dass in den stationären Einrichtungen zu wenige rehabilitative und präventive Maßnahmen stattfinden. »Wenn zum Beispiel nur in geschätzten fünf bis zehn Prozent … systematisch Ansätze von Rehabilitation stattfinden, wird die Handlungsnotwenigkeit deutlich«, gab der Vorstandsvorsitzende der AOK in Baden-Württemberg bekannt.«⁷

2.6.2 Die Kassen zieren sich bei der Genehmigung von Rehabilitationen

Auf der anderen Seite muss man klar feststellen, dass die Kassen ihrerseits nicht sehr interessiert daran sind, Rehabilitationen für Pflegebedürftige zu finanzieren. So war es im ARD-Magazin »Report Mainz« am 5. Juli 2016⁸ zu sehen. Die Kassen hätten keinen Anreiz, die Rehabilitation zu finanzieren, hieß es. Maßnahmen würden abgelehnt, weil die Kosten einer Rehabilitation sich nicht rechnen würden. Wenn die Krankenkasse die Reha bezahlt, habe sie später keinen Nutzen davon. Wenn eine Pflegebedürftigkeit durch eine Rehabilitation vermindert oder gar verhindert wird, hat die Krankenkasse davon nichts. Lediglich die Pflegekasse profitiere von Reha-Maßnahmen. Erwin Rüddel (CDU) forderte daher, dass »derjenige, der von der Reha profitiert, auch die Reha bezahlt und das ist in dem Fall die Pflegeversicherung. « Heinz Rothgang von der Universität Bremen gab in dem Fernsehbericht an, dass gerade mal 2,1 % der begutachteten Menschen eine Empfehlung zur Rehabilitation erhielten. Gleichwohl habe er aus Studien ermittelt, dass rund 6 %, also dreimal mehr Rehabilitationen, notwendig wären.

2.6.3 Begutachtungsfristen

Im § 18 Absatz 3 SGB XI werden die Fristen zur Begutachtung geregelt. Dort heißt es: »Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.« Dass diese Fristen zu rund 20 % nicht eingehalten werden, zeigt eine Statistik der GKV⁹ aus dem Jahr 2020 ( Tab. 3).

Tab. 3: Statistik zur Einhaltung der Fristen nach § 18 Abs. 3b Satz 4 SGB XI für das Berichtsjahr 2020

2.7§ 19 Begriff der Pflegeperson

Da der Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Pflegestufen verändert wurden, musste auch der Begriff der Pflegeperson angepasst werden. Während bis 2016 die Pflegeperson einen oder mehrere Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden die Woche pflegen, bzw. umsorgen musste, reichen jetzt zehn Stunden wöchentlich, allerdings verteilt auf mindestens zwei Tage pro Woche.

2.8§ 28 Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung gelten für jeden Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 1. Dazu gehören folgende Leistungen, die ein Pflegebedürftiger in Anspruch nehmen kann:

• Pflegeberatung nach § 7a und 7 b

• Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Absatz 3

• Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 38a

• Versorgung mit Pflegehilfsmittel nach § 40

• Finanzielle Hilfe für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach § 40 Absatz 4

• Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen gemäß § 43b

• Pflegekurse für Angehörige und Ehrenamtliche nach § 44

• Entlastungsbeitrag von 125 Euro gemäß § 45b

Weitere Ausführungen zu den Leistungen finden Sie unter den entsprechenden Erläuterungen zu den Paragrafen in diesem Buch.

2.9§ 33 Leistungsvoraussetzung

Absatz 1: »Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.«

Absatz 2: »Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.«

2.9.1 Ohne Antrag geht in Deutschland gar nichts

Der Antrag auf einen Pflegegrad muss bei der Pflegekasse gestellt werden. Dies kann formlos geschehen. Einen Antrag stellen dürfen Versicherte, deren gesetzliche Betreuer, Bevollmächtigte oder Erziehungsberechtigte. Nicht berechtigt sind die beteiligten ambulante Dienste oder stationäre Einrichtungen, denn der Pflegebedürftige, für den der Antrag gestellt wird, und die stationäre Einrichtung stehen womöglich im Interessenkonflikt. Ambulante Dienste hätten den Weg über die Informationspflicht gegenüber den Kassen. Nur wird dies in der Regel wenig genutzt. Wenn ein Pflegedienst den Pflegebedürftigen informiert, dass ein Höherstufungsantrag gestellt werden sollte, so wird der Pflegebedürftige oder sein Vertreter dies gern und sofort tun, bei niedrigeren Pflegegraden eher nicht. Aber auch das wäre gemäß § 120 SGB XI die Pflicht eines ambulanten Dienstes.

Für stationäre Einrichtungen gilt § 87a SGB XI. Hier ist die Regelung so, dass eine Einrichtung den Bewohner zu einem bestimmten Datum auffordert, einen (ggf. erneuten) Antrag zu stellen. Dies sollte die Einrichtung wegen der Beweispflicht stets schriftlich tun. Diese Aufforderung muss auch der Pflegekasse und dem zuständigen Sozialhilfeträger zugestellt werden. Kommt der Pflegebedürftige dieser Aufforderung nicht nach, so ist das Heim berechtigt, im zweiten darauf folgenden Monat (nach der Aufforderung) das entsprechend höhere Heimentgelt zu verlangen. § 87a Abs. 2: »Bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der pflegebedürftige Heimbewohner auf Grund der Entwicklung seines Zustands einem höheren Pflegegrad zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des Heimträgers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad zu beantragen. Die Aufforderung ist zu begründen und auch der Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeempfängern dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zuzuleiten. Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der Heimträger ihm oder seinem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächsthöheren Pflegegrad berechnen.«

2.10§ 36 Pflegesachleistung

Die Sachleistungen können von Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in Anspruch genommen werden. Dieser Sachleistungsbetrag wird aber nicht an den Pflegebedürftigen ausgezahlt, sondern ist – wie der Name bereits sagt – ausschließlich für Sachleistungen durch einen ambulanten Anbieter mit Versorgungsvertrag vorgesehen. Für die ambulante Pflege gab es bereits mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) zum 1. Januar 2015 die größten Veränderungen. Tabelle 4 zeigt das Entgelt für die Pflegebedürftigen der einzelnen Pflegegrade.

Tab. 4: Sachleistung ambulant pro Pfegegrad

Zusätzlich zu diesem finanziellen Zuschuss für Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst kann der Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 bis 5 je 125 Euro als Erstattung der Betreuungs- und Entlastungsleistungen erhalten. Nicht aber für Selbstversorgung (= Grundpflege). Zusätzliche Betreuungsleistung nach § 45b sind dadurch abgegolten. So würde sich die Tabelle 4 bei Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages ändern.

Tab. 5: Leistung der Pfegeversicherung bei Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages und Sachleistung ambulant

Die Pflegebedürftigen können zudem einmal halbjährlich einen Beratungseinsatz nach § 37 Absatz 3 Satz 4 abrufen.

2.11§ 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

Wenn Pflegebedürftige die Pflege zuhause selbst sichern, erhalten sie hierzu einen Geldbetrag, der für die Sicherung der Pflege ausgezahlt wird. Der Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis 5 muss sich dafür jedoch einem Pflegeeinsatz unterziehen. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 müssen keinen Pflegeberatungseinsatz beauftragen. Sie haben nicht die Pflicht, aber das Recht, dies zu tun. In diesem Beratungsbesuch kann sich der Pflegebedürftige über das Angebot an Pflegeleistungen und seine Pflegesituation informieren lassen.

Bei dem Beratungseinsatz (§ 37 Absatz 3) für Pflegegrad 2 bis 5 beauftragt der Pflegebedürftige einen ambulanten Dienst seiner Wahl mit der Überprüfung der Sicherstellung seiner Pflegesituation. Die Pflegeeinsätze muss der Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 und 3 jeweils halbjährlich abrufen, bei Pflegegrad 4 und 5 jeweils vierteljährlich. Versäumt der Pflegebedürftige diesen Pflegeeinsatz, wird er von den Pflegekassen angemahnt. Die Kasse kann letztendlich auch das Pflegegeld kürzen, wenn die Pflege nicht überprüft oder nicht sichergestellt ist. Letzteres kann bei einer Überprüfung des Pflegegrades durch den MDK oder beauftragte Gutachter geschehen. Wenn ein Pflegebedürftiger nicht fachgerecht versorgt wird und das Pflegegeld möglicherweise zweckentfremdet, kann sich der Gutachter gegenüber der Kasse gegen die Auszahlung eines Pflegegeldes aussprechen und stattdessen Sachleistungen durch einen Pflegedienst empfehlen. Die Beratungseinsätze zahlt die Pflegekasse. Hierfür rechnet der Pflegedienst bis zu 23 Euro für den Beratungseinsatz in Pflegegrad 1, 2 und 3 und bis 33 Euro für Pflegegrad 4 und 5 ab. Anders als bisher können allerdings auch Pflegebedürftige, die bereits Sachleistungen nach § 36 erhalten, halbjährlich einen Beratungseinsatz abrufen.

Tab. 6: Pfegegeld ab 1. Januar 2017

2.12§ 38 Kombination von Geldleistungen und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Nimmt der Pflegebedürftige nicht die gesamten Sachleistungen in Anspruch, hat er die Möglichkeit, die sog. Kombinationsleistung zu wählen. Hier ist der monatliche Geldbetrag immer wieder aufs Neue zu berechnen und zwar nach prozentualer Verteilung. Allerdings ist der Pflegebedürftige für sechs Monate an seine Entscheidung gebunden. Nimmt der Pflegebedürftige beispielsweise 70 % der maximalen Sachleistung in Anspruch, verbleiben 30 % der Geldleistung. Diese Entscheidung ist nicht immer exakt 70/30%, denn die Monate sind unterschiedlich lang und so ergeben sich leichte Differenzen bei den abzurechnenden Beträgen der Pflegedienste. Duscht ein Kunde beispielsweise einmal pro Woche, so hat er je nach Monat vier- oder fünfmal geduscht. Aber die prozentuale Verteilung muss für sechs Monate ähnlich verteilt bleiben. Tabelle 7 zeigt einige Beispiele für den Pflegegrad 3, maximal 1.298 Euro Sachleistung oder maximal 545 Euro Geldleistung.

Tab. 7: Kombinatonsleistungen bei Pfegegrad 3

An dieser Tabelle sehen Sie auch, dass die Kasse Geld spart, wenn statt Sachleistungen die Kombinationsleistung gewählt wird.

2.13§ 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Die häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson kann von jedem Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 bei seiner Pflegekasse beantragt werden. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Ersatzpflege in bestimmter Höhe. »Die Aufwendungen der Pflegekasse können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1.612 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch andere Pflegepersonen sichergestellt wird als solche, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben«, heißt es in § 39 Absatz 1 Satz 3.

Das gilt für jene, die in häuslicher Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen leben oder eng mit verwandt sind, d. h. im 1. Grad die Kinder und Eltern, im 2. Grad die Geschwister, Enkel und Großeltern. Bei Verwandtschaft 1. und 2. Grades wird »nur« das Pflegegeld gezahlt. Wenn der Pflegebedürftige im Kalenderjahr, in dem er die Verhinderungspflege in Anspruch nehmen möchte, keine Kurzzeitpflege nutzt, erhöht sich der Betrag für die Verhinderungspflege von 1.612 Euro um bis zu 806 Euro auf insgesamt bis zu 2.418 Euro pro Kalenderjahr. Während der Verhinderungspflege wird für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes (§ 37 SGB XI) weiter gewährt.

2.14§ 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

»(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.«

2.14.1 Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel?

Immer wieder lehnen die Kassen Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel ab. Wodurch unterscheiden sich die beiden Hilfsmittel eigentlich und wer zahlt was? Die Hilfsmittel können Heimbewohner wie alle anderen Pflegebedürftigen von ihrer Krankenkasse erhalten. Die Hilfsmittel werden nach § 33 SGB V geregelt. Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI stehen nur Pflegebedürftigen zuhause oder solchen, die in Wohngruppen leben, zu. Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel möchte ich im Folgenden etwas näher beleuchten:

Hilfsmittel nach § 33 SGB V

Der Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung beinhaltet auch die Versorgung mit Hilfsmitteln, wobei einige Voraussetzungen erfüllt werden müssen:

Das Hilfsmittel muss

• notwendig sein,

• ärztlich verordnet sein,

• individuell sein,

• der Behandlung einer Krankheit oder

• dem Ausgleich einer Behinderung oder

• der Verhütung einer Krankheit nach § 23 SGB V und § 33 SGB V dienen.

Welche Hilfsmittel von der Krankenkasse bezahlt werden, erfahren Sie im Hilfsmittelverzeichnis.¹⁰ Der Arzt muss das benötigte Hilfsmittel nicht mehr verschreiben. Stattdessen kann man sich direkt an den Medizinischen Dienst (MDK) wenden, z. B. im Rahmen einer Begutachtung. Das bedeutet aber nicht, dass Pflegebedürftige in Heimen bei der Verordnung von Hilfsmitteln ausgeschlossen sind. Jede Einrichtung hält gemäß § 75 SGB XI geeignete Hilfsmittel in ausreichender Zahl vor. Das Heim ist jedoch nicht verpflichtet, individuelle Hilfsmittel vorzuhalten. Diese kann man bei der Begutachtung über den Gutachter ansprechen. Empfiehlt der Gutachter ein Hilfsmittel, gilt dies als Notwendigkeit.

Die Hilfsmittelrichtlinie¹¹ sagt deutlich, was Hilfsmittel sind und unter welchen Voraussetzungen sie Kassenleistung sind: »Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden.

Dazu können auch solche sächlichen Mittel oder technischen Produkte zählen, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. bestimmte Spritzen oder Inhalationsgeräte).

Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen gehören zu den Hilfsmitteln

• Sehhilfen (siehe Abschnitt B),

• Hörhilfen (siehe Abschnitt C),

• Körperersatzstücke,

• orthopädische und

• andere Hilfsmittel.

Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.«

§ 3 der Hilfsmittelrichtlinie regelt den Versorgungsanspruch: »Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,

• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder

• eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen,

• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,