Praxisratgeber: Von der SIS® zur Maßnahmenplanung

Vorwort

Die Anforderungen an die Pflegedokumentation und die Anzahl an Formularen hat in der Vergangenheit kontinuierlich zugenommen. In den zurückliegenden Jahrzehnten beruhten viele Dokumentationssysteme auf dem ATL- oder AEDL-Modell. Nach jedem Expertenstandard kamen weitere Assessments oder Screenings hinzu, die ebenfalls ausgefüllt werden mussten. Vor dem Hintergrund von haftungsrechtlichen Ansprüchen im Schadensfall, unzufriedener Kunden und von Anforderungen externer Prüfinstitutionen entstand so ein schier unübersichtlicher Berg an Formularen, den die Mitarbeiter zu bearbeiten und zu aktualisieren hatten.

Deshalb mussten in jeder Schicht umfangreiche Pflegeplanungen mit vielen Leistungen und dementsprechenden Durchführungsnachweisen mehrmals täglich abgezeichnet werden. Bei den Mitarbeitern entwickelte sich das ungute Gefühl, mit ihrer Arbeit nicht mehr fertig zu werden und darüber hinaus auch noch den Kontakt zu den Bewohner*innen zu verlieren.

Die Zeit war also mehr als reif für eine Rückbesinnung auf eine Pflegedokumentation, die als Kommunikationsinstrument für die Pflege dient – genau diese Rückbesinnung liefert das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation.

Nach den Grundprinzipien des Strukturmodells soll

• die fachliche Kompetenz der Pflegefachkräfte sowie die Konzentration auf die individuellen Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person gestärkt werden,

• das pflegewissenschaftliche Fundament eines personenzentrierten Ansatzes und die Erfassung pflege- und betreuungsrelevanter biografischer Aspekte im Rahmen der Themenfelder der SIS^® zugrunde gelegt werden,

• die übersichtliche Darstellung zur Einschätzung pflegerischer Risiken und Phänomene in einem eigens hierfür entwickelten Instrument als Bestandteil der SIS^® stattfinden,

• sich der Pflegebericht inhaltlich auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege und Betreuung beschränken.

Dies alles stellt die Pflegekräfte vor neue Herausforderungen. Es geht nicht nur um die Einführung einer neuen Pflegedokumentation, sondern um ein grundsätzliches Umdenken im gesamten Pflegeprozess. Wir sind davon überzeugt, dass Sie, liebe Leserinnen und Leser, mit dieser schlanken Form der Dokumentation Ihre fachliche Kompetenz im Rahmen des Pflegeprozess künftig besser einbringen können.

Wichtig ist, dass Sie sich und Ihre Mitarbeiter auf die Einführung der SIS^® gut vorbereiten und schulen. In diesem Buch vermitteln wir Ihnen die Grundstruktur des Strukturmodells. Anhand vieler Praxisbeispiele aus den Bereichen ambulante, stationäre und teilstationäre Pflege konkretisieren wir die Themenfelder und Maßnahmen/Tagesplanungen. Den Themenfeldern der SIS^® stellen wir die entsprechenden Module des »Begutachtungsinstrument (BI)« gegenüber. All dies sind Anregungen und Impulse für Ihre praktische Arbeit.

Gestatten Sie uns einen wichtigen Hinweis: Selbstverständlich muss jede Formulierung an die individuellen Bedürfnisse und Wünsche des Pflegebedürftigen angepasst werden!

Warum SIS^®? Der Anlass für die Entwicklung der Strukturierten Informationssammlung (SIS^®) war die unablässige Kritik der Pflegeeinrichtungen an der überhandnehmenden Pflegedokumentation im Pflegealltag. Auf Initiative der Bundesregierung erfolgte die Entwicklung einer schlanken Pflegedokumentation, die den vielfältigen Anforderungen der unterschiedlichen Leistungsbereiche (ambulant, stationär und teilstationär) endlich gerecht wird. Daraus entstand das »Strukturmodell zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation«, das aus vier Elementen besteht:¹

1. Strukturierte Informationssammlung

2. Maßnahmenplanung

3. Berichteblatt

4. Evaluation

1.1SIS®

Es ist das erklärte Ziel der entbürokratisierten Pflegedokumentation, den Dokumentationsaufwand in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen sowie Tagespflegen deutlich zu reduzieren. Außerdem geht es darum, die pflegefachliche Kompetenz zu betonen und konsequent die Perspektive der pflegebedürftigen Person einzunehmen.² Dieser Ansatz beruht auf dem vierphasigen Pflegeprozess analog der WHO.³

Abb. 1: Das Vier-Phasenmodell der WHO

Das Strukturmodell wurde wissenschaftsbasiert entwickelt. Es ist »sorgfältig fachlich wie juristisch abgewogen worden«.⁴ Die Pflegedokumentation kann auf ein spezielles Pflegemodell ausgerichtet werden – dies ist aber nicht zwingend erforderlich. Im Mittelpunkt stehen der personenzentrierte Ansatz und das Vertrauen in die Fachkompetenz der Pflegenden. Konkret bedeutet dies:

• Teilhabe des Pflegebedürftigen durch aktive Ansprache und Einbeziehung.

• Anbahnung einer Beziehung mit dem Pflegebedürftigen durch Verständigung über die zukünftige Betreuung und Pflege.

• Berücksichtigung des individuellen Lebensumfeldes des Pflegebedürftigen.

Die Pflegedokumentation ist also auf die wesentlichen Aspekte reduziert worden, damit mehr Zeit für die eigentliche Pflege und Betreuung verbleibt. Basis ist die Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen der Pflegebedürftigen.

Die vereinfachte Pflegedokumentation ermöglicht es den Pflegenden, sich schneller und zielgerichteter über die Gesamtsituation eines Pflegebedürftigen zu orientieren. Pflegerische Risiken und Phänomene sowie Veränderungen der Situation des Pflegebedürftigen können dadurch frühzeitiger erkannt werden. Im Pflegeprozess erfolgt insofern ein Paradigmenwechsel weg von den AEDL und ATL.

1.2Aufbau der SIS® im Überblick

Bereits bei der ersten Kontaktaufnahme mit der Pflegeeinrichtung bzw. im Rahmen des Erstgesprächs kommt die SIS^® zum Einsatz. Sie ist der Einstieg in den Pflegeprozess. Im Fokus steht die Sichtweise der pflegebedürftigen Person.

Die pflegefachliche Einschätzung der Situation erfolgt – auf der Basis der fünf wissenschaftsbasierten Themenfelder – durch die Pflegefachkraft. Die Themenfelder werden mit den sich daraus ergebenden Risiken in Form der Risikoeinschätzungsmatrix verknüpft. Weitere Aspekte zur Haushaltsführung (ambulant) und Wohnen/Häuslichkeit (stationär) komplettieren als sechstes Feld die Situationseinschätzung.